Ásgeir Ingvars­son kaf­ar ofan í frétt­ir af er­lend­um vett­vangi í ViðskiptaMogg­an­um á miðviku­dög­um.

Stundum hefur mig langað að setjast að í Bandaríkjunum, en eitt sinn tókst mér að búa í hálft ár suður á Miami. Ég undi mér vel í góða veðrinu og glamúrnum, og gott ef ég tók ekki smá lit.

En það sem stoppar mig er bandaríska heilbrigðiskerfið: Það nær engri átt hve dýrt það er að kaupa lyf og læknisþjónustu í Bandaríkjunum, og engar ýkjur að fyrir venjulega fjölskyldu geta sjúkratryggingar fyrir árið kostað á við nýjan bíl – og gæti fjölskyldan samt setið uppi með háa reikninga ef einhver á heimilinu skyldi veikjast eða slasast.

Eins almennilegir og Bandaríkjamenn geta verið, þá finnst mér ég greina hjá þeim að taugaveiklun og kvíði kraumar undir yfirborðinu, og mig grunar að ástæðan sé að Kaninn fer í gegnum lífið meðvitaður um að það þarf ekki nema lítils háttar óhapp eða veikindi til að tilvera hans fari á hliðina.

Bandaríska heilbrigðis- og sjúkratryggingakerfið hefur verið í kastljósinu síðastliðna viku, eftir að forstjóri tryggingafélagsins UnitedHealth var myrtur á götu úti í New York. Umræðan um morðið hefur verið ógeðfelld á köflum en ósmekkleg ummæli fólks um málið má að hluta til afsaka með því að það er útbreidd ranghugmynd að einkaframtakið hafi skapað vanda bandaríska heilbrigðisgeirans: að harðbrjósta og gráðugir kapítalistar geri sér það að leik að níðast á veiku og slösuðu fólki sem geti enga björg sér veitt.

Hið rétta er að það hræðilega ástand sem ríkir í heilbrigðismálaflokkinum í Bandaríkjunum skrifast fyrst og fremst á ófrelsi og ríkisafskipti.

Forfeður okkar gátu búið til sitt eigið öryggisnet

Það er vissara að renna stuttlega yfir söguna, því það virðist stundum eins og fólk haldi að heilbrigðisþjónusta og samtrygging sé glæný uppfinning sem aðeins hið opinbera geti skaffað. Raunin er að eins langt og elstu heimildir ná hefur fólk komið sér upp leiðum til að halda utan um veika, fatlaða og ólánsama og verja sig gegn meiri háttar áföllum og óláni.

Fólk hefur búið sér til sitt öryggisnet og velferðarkerfi, ýmist innan sinnar stórfjölskyldu og nærsamfélags, hjá trúfélagi eða hjá frjálsum félagasamtökum. Á 19. öldinni átti það við um flest vestræn lönd að ósköp venjulegt lágtekjufólk gat, fyrir lítinn skerf af litlum launum, keypt sig inn í félög sem veittu þeim læknisþjónustu árið um kring. Oft reistu þessi félög eigin spítala, sköffuðu fólki atvinnuleysisbætur og dánarbætur, önnuðust útfararkostnað og ráku jafnvel munaðarleysingjahæli.

Stephen Davies, minn gamli lærimeistari hjá hugveitunni IEA í London, hefur fjallað mikið um þetta sjálfsprottna og dreifstýrða velferðarkerfi, og hvernig hagsmunasamtökum lækna beggja vegna Atlantsála tókst að grafa undan því. Læknarnir þrýstu á löggjafann að gera breytingar sem veikluðu samhjálparsamtökin þar til þau á endanum lögðust af, og í Evrópu var það velferðarríkið sem fyllti í skarðið en vestanhafs var farin önnur leið.

Í Bandaríkjunum markaði það kaflaskil þegar stjórnvöld komu á verðlags- og launastýringu í seinni heimsstyrjöldinni. Þau inngrip þýddu að ef fylla þurfti lausar stöður gátu fyrirtæki ekki reynt að laða til sín starfsfólk með því að bjóða hærri laun, en þau gátu hins vegar farið á svig við reglurnar með því að bjóða starfstengd fríðindi á borð við sjúkratryggingu.

Það festi þetta fyrirkomulag enn betur í sessi þegar skattayfirvöld úrskurðuðu að fyrirtæki mættu draga iðgjaldagreiðslurnar frá tekjum, en þannig varð það hagkvæmara fyrir vinnuveitandann að kaupa sjúkratryggingarnar en fyrir launþegann að kaupa þær sjálfur.

Jafnt og þétt hefur vinnuveitendatengda tryggingakerfið orðið allsráðandi og er nú svo komið að Bandaríkjamenn greiða um það bil einn tíunda af læknis- og lyfjakostnaði sínum úr eigin vasa en afgangurinn fer í gegnum tryggingafélögin annars vegar og sjúkratryggingkerfi hins opinbera hins vegar (þ.e. Medicaid fyrir fólk með mjög lágar tekjur og Medicare fyrir fatlaða og fólk yfir 65 ára aldri.)

Þegar sá sem notar er ekki sá sem borgar

Í sjálfu sér er ekkert athugavert við það að vinnuveitendur kaupi sjúkratryggingar fyrir starfsfólk sitt, en gallinn er að bandarísk stjórnvöld bjuggu þannig um hnútana að það varð ekki lengur raunhæfur kostur fyrir hinn almenna borgara að kaupa sínar tryggingar sjálfur.

Kerfið hefur því tekið á sig þá mynd að það er reglan, frekar en undantekningin, að sá sem notar heilbrigðisþjónustuna er ekki sá sami og borgar fyrir hana. Búið er að aftengja aðhald markaðarins því sjúklingurinn hefur enga ástæðu til að leita að besta verðinu og fara vel með peninginn; reikningurinn fer á tryggingafélagið og ef iðgjöldin rjúka upp þá lendir það einfaldlega á vinnuveitandanum að borga aðeins meira á næsta ári.

Þar með er ekki öll sagan sögð. Bandarísk heilbrigðisþjónusta og tryggingastarfsemi er nefnilega flækt í alls konar furðureglur og afskipti stjórnvalda. Reistar hafa verið miklar aðgangshindranir fyrir þá sem vilja veita heilbrigðisþjónustu og allt er gert til að torvelda framtakssömum aðilum að koma inn á markaðinn með betri lausnir. Tryggingafélögin hafa löngum kvartað yfir því að hvert ríki hefur sínar sérreglur og illmögulegt fyrir eitt félag að bjóða sjúkratryggingar sem gilda á landsvísu, en ríkin hafa sett ótal kröfur um hvernig skilmálarnir þurfa að vera svo að seljendur trygginga geta t.d. ekki boðið hagkvæmari vörur fyrir þá sem myndu vilja kaupa tryggingu með minni vernd.

Loks má ekki gleyma hlut bandaríska dómskerfisins sem er þannig hannað að læknar sitja uppi með háan kostnað ef sjúklingur höfðar gegn þeim mál af litlu eða engu tilefni, og gildir einu þó að læknirinn vinni málið. Til að verja sig gegn málsóknum er það fyrir löngu orðið regla hjá bandarískum læknum og spítölum að gera alls konar óþarfa prófanir, mælingar og myndatökur svo að enginn geti sakað þá um vanrækslu eða yfirsjón.

Bjögun og bilun bandaríska kerfisins sést kannski best á því að hér og þar hefur frumkvöðlum samt tekist að brjóta sér leið inn á markaðinn og bjóða læknisþjónustu og skurðaðgerðir fyrir brot af því verði sem læknar og spítalar rukka yfirleitt, og ljóst að ef það ríkti alvöru frelsi á þessum markaði þá væri miklu ódýrara fyrir Bandaríkjamenn að leita til læknis.

Til samanburðar er gaman að benda á verðþróun lýtalækninga og lasik-augnaðgerða sem falla ekki undir skilmála bandarísku tryggingafélaganna og þurfa þess vegna að lúta lögmálum hins frjálsa markaðar. Þar hafa læknar allt aðra hvata til að þjónusta viðskiptavini sína og hefur útkoman verið að kostnaðurinn við lýta- og lasik-aðgerðir fer stöðugt lækkandi á sama tíma og gæðin verða stöðugt meiri.

Rekjum okkur að rót vandans

Oft er það raunin að þegar fólk kennir einkaframtakinu og hinum frjálsa markaði um eitthvert vandamál samfélagsins þá reynist rót vandans liggja í inngripum og afskiptum stjórnvalda. Á bandarískum heilbrigðis- og sjúkratryggingamarkaði er af og frá að tala um að eðlilegt og frjálst samkeppnisumhverfi sé ríkjandi.

Svo má ekki gleyma hinu, að í þeim löndum þar sem hið opinbera rekur heilbrigðiskerfið blasa gallarnir ekki við með sama hætti og þegar einkaaðilar sjá um reksturinn. Okkur getur þótt það afskaplega ljótt þegar tryggingafélag neitar að greiða út bætur eða ef spítali rukkar háa fjárhæð fyrir einhverja smáræðisaðgerð, en það er ekkert verra en þegar hið opinbera vill t.d. ekki borga fyrir nýjustu og bestu lyf, eða skammtar þjónustuna svo að fólk þarf að bíða veikt, sárþjáð og óvinnufært eftir að komast að hjá lækni.

Ef tryggingafélag gerist ítrekað uppvíst að því að svína á viðskiptavinum sínum, eða spítali verður þekktur fyrir að kreista hverja krónu úr sjúklingunum þá hefur fólk a.m.k. þann valkost á frjálsum markaði að færa viðskipti sín eitthvað annað. Í ríkisreknu kerfi á fólk engra annarra kosta völ en að sætta sig við það sem því er boðið.

Grein­in birt­ist upphaflega í ViðskiptaMogg­an­um sl. miðviku­dag.