Erlent | mbl | 10.3.2019 | 18:19 | Uppfært 11.3.2019 5:36

346 fórust í tveimur slysum

Fyrsta áætlunarflug Boeing 737 MAX var í maí 2017. Í október 2018 fórst þota Lion Air með 189 um borð. Enginn komst lífs af. Ekkert frekar en í dag þegar farþegaþota Ethiopian Airlines fórst með 157 um borð. Alls fórust því 346 manns í þessum tveimur flugslysum.

Lion Air-flug 610 hvarf af ratsjám skömmu eftir flugtak í Jakarta 29. október og brotlenti norður af strönd Java. Um 30 ættingjar fólks sem lést í flugslysinu hafa höfðað mál gegn Boeing í Bandaríkjunum þar sem þeir telja að gallar í nýju þotunni hafi valdið slysinu. Þar á meðal í sjálfstýringu.

Spurningar vöknuðu eftir það slys um hvort flugmennirnir hafi fengið næga þjálfun og hvort Boeing hafi veitt nægar upplýsingar um þær breytingar sem gerðar voru á stýribúnaði vélarinnar.

Boeing svaraði þessum spurningum á þann veg að 737 MAX væri eins örugg og hvaða flugvél sem vera skyldi.

Ekkert bendir til þess að tæknivandamál hafi komið upp og orðið til þess að Boeing 737-800 MAX-þotan brotlenti fljótlega eftir flugtak í Addis Ababa á leið til Naíróbí.

Væntanlega munu flugritar þotunnar veita frekari skýringar en þeir byrja að skrá gögn fyrir flugtak. Upptakan varir meðan á flugi stendur og þangað til flugvélin lendir eða hrapar. Flugritar eru tvenns konar: ferðariti (e. Flight Data Recorder) og hljóðriti (e. Cockpit Voice Recorder), segir á Vísindavef Háskóla Íslands.

Mikil spurn er eftir þotunni enda nýtir hún eldsneytið mun betur heldur en fyrri útgáfur af 737 sem eru mest seldu farþegaþotur heims. Þegar hafa um 350 737 MAX-þotur verið afhentar og fyrirliggjandi eru pantanir í 5.011 til viðbótar.

Ágúst Ásgeirsson blaðamaður skrifaði grein um þotuna í Morgunblaðið í janúar:

„Þegar Boeing vann að þróun nýjustu kynslóðar 737-farþegaflugvélanna uppgötvaðist að hönnunin hafði tilhneigingu til að valda því að flugmenn misstu stjórn á flugvélinni. Úr því var bætt með tölvuknúnum öryggisbúnaði en nú beinist athyglin að honum í rannsókninni á mannskæðri brotlendingu þotu flugfélagsins Lion Air undan ströndum Indónesíu í haust.

Verði bráðabirgðaniðurstöður um orsakir brotlendingar Boeing 737 Max 8 þotunnar 29. október sl. staðfestar getur hér verið á ferðinni dæmi um óhapp þar sem sjálfvirkni í stjórnklefanum, sem átti að auka á öryggi flugvélar og farþega, hafi snúist upp í andhverfu sína. Allt virðist sem öryggisbúnaðurinn hafi ruglað flugmennina í ríminu og þannig óviljandi átt sinn þátt í slysinu.

Um langt árabil hafa flugvélaframleiðendur bætt við sjálfvirkum búnaði í stjórnklefa flugvéla til að auðvelda flugmönnum störfin. Þessi búnaður hefur jafnvel getað tekið fram fyrir hendur flugmanna yrðu þeim á mistök. Árangurinn er sá, að vegna tækninnar eru stórslys í flugi sjaldgæfari en áður.

Flugslys sem rakin verða til sjálfvirkninnar eru hins vegar vaxandi hluti þeirra fáu slysa sem halda áfram að eiga sér stað, samkvæmt rannsóknum stjórnvalda og flugslysaskýrslum.

Sjálfvirkni til bóta

„Engum dylst, að sjálfvirknin hefur verið feiknalega mikið lán fyrir atvinnuflugið og öryggi þess,“ segir Steve Wallace, sem um skeið var yfirmaður slysarannsókna bandarísku flugmálastjórnarinnar (FAA). „Á sama tíma hefur slysum þó fjölgað þar sem sjálfvirknin hefur verið talin orsakaþáttur.“

Í skýrslu FAA frá árinu 2013 frömdu flugmenn aðgerðamistök í rúmlega 60% samtals 26 flugslysa á fyrsta áratug aldarinnar eftir að sjálfvirk kerfi höfðu fyrirvaralaust slökkt á sér eða hegðað sér öðruvísi en vænta mátti.

Til að mynda frömdu flugmenn Airbus SE A330 þotu Air France, flugs 447, skyndilegar og harkalegar óútskýrðar aðgerðir er þeir misstu vald á henni yfir Atlantshafi í október 2009. Átti það sér stað í framhaldi af því að hraðamælar hættu að virka sem skyldi, eftir að sjálfvirk öryggiskerfi sem vernda áttu þotuna aftengdu þá. Fórust allir sem um borð voru, 228 manns, en þotan var á leið frá Rio de Janeiro til Parísar.

Samgönguöryggisstofnun Bandaríkjanna (NTSB) komst að þeirri niðurstöðu að flugmenn Boeing 777-200ER farþegaþotu Asiana Airlines sem rakst á sjóvarnargarð í San Francisco í lendingu árið 2013 hefðu ekki áttað sig á að þeir höfðu að hluta til rofið sjálfvirka hraðastýringu flugvélarinnar, meðal annars vegna samskiptaskorts. Brotlenti þotan á flugbrautarendanum og biðu þrír bana í óhappinu.

Að sögn samgönguöryggisnefndar Indónesíu glímdu flugmenn Lion Air-þotunnar, flugs 610, við fjölda kerfisbilana í stjórnklefanum næstu mínúturnar eftir flugtak árla dags í Jakarta. Með fangið fullt af viðfangsefnum báðu þeir um heimild til að koma aftur inn til lendingar. Komust þeir ekki alla leið því þotan steyptist áður í Jövuhaf á mikilli ferð, að sögn rannsakenda slyssins. Allir sem um borð voru, 189 manns, fórust með flugvélinni.

Flugriti varpar ljósi á orsakir

Gögn úr flugrita sýna að kveikt hafði verið á nýjum öryggisbúnaði Boeing 737 Max 8 þotunnar, sem á frummálinu heitir „Maneuvering Characteristics Augmentation System“ (MCAS). Flöktandi skynjari hafði gefið til kynna, að hætt var við ofrisi þotunnar og knúið MCAS-kerfið til að bæta úr því. Sendi það flugvélina aftur og aftur í dýfu. Við því brugðust flugmennirnir jafnan með því að grípa inn í stýringu og reisa trjónuna aftur handvirkt. Smelltu þeir á rofa sem slökkti um stundarsakir á MCAS. Endurtók aðgerðahringurinn sig vel á þriðja tug skipta, að því er fram kom á flugritanum. Í síðustu dýfunni skall flugvélin í sjónum.

Á sama tíma og þessi barátta átti sér stað urðu truflanir á eðlilegri starfsemi annarra stjórnkerfa þotunnar eða að viðvaranir um bilanir glumdu. Mest kvað að ærandi hávaða frá stýrispinna vinstra megin í stjórnklefanum sem hristist í gríð og erg til aðvörunar um að ofris væri í nánd og þar með aukin hætta á að vængirnir misstu lyftikraft. Pinninn hristandi starfaði óeðlilega vegna falskra boða frá skynjaranum.

Flugslys eiga sér sjaldnast eina einstaka orsök og bráðabirgðagögn úr rannsókn slyssins benda til að fjöldi samverkandi þátta hafi komið við sögu og stuðlað að hinu dauðadæmda ferðalagi Lion Air-þotunnar. Þó viðhald og þjálfun flugmanna geti verið stærri þáttur í slysi þá er óvænt hegðun sjálfvirknibúnaðar að setja slysið í algengan flokk.

Maðurinn gegn flugvélinni

Flugvélaframleiðendur hafa aukið sjálfvirknibúnað í farþegaþotum til að auðvelda flugmönnum að komast hjá mistökum. Búnaður þessi verður stöðugt háþróaðri og fullkomnari.

Í tilviki Airbus hafa flugtölvur haft tilsjón með aðgerðum flugmanna á öllum þotumódelum frá því seint á níunda áratugnum. Þær leyfa þeim ekki brattar dýfur eða beygjur sem þær meta óöruggar. Afstaða Boeing hefur hins vegar að veita flugmönnunum meira svigrúm, en í nýrri módelum eru þó komnar tölvukeyrðar takmarkanir. Og, eins og hjá Airbus, eru þotur bandaríska flugvélarisans búnar háþróuðum sjálfstýringum og kerfum sem meðal annars ákvarða hraða í aðflugi og lendingu.

Hinn nýi búnaður 737 Max-þotufjölskyldunnar var þróaður til að uppræta eina helstu orsök mannskæðra slysa í farþegaflugi. Með því að beina trjónunni niður á við undir vissum kringumstæðum dregur MCAS-hugbúnaðurinn úr líkum á ofrisi flugvélarinnar og stjórnleysi hennar. Slys við slíkar aðstæður kostuðu 1.131 manns lífið á árunum 2008 til 2017. Er það langfjölmennasti slysaflokkurinn, samkvæmt gögnum Boeing.

Þótt hún hafi ekki reynst algjörlega fullkomin eru sjálfvirkninni þakkaðar miklar framfarir í flugöryggi undanfarna áratugi. „Fullt af sérfræðingum hefur haldið því fram, að það sé ekki sterka hlið mannskepnunnar að fylgjast með starfsemi véla,“ segir Roger Cox, fyrrverandi fulltrúi hjá NTSB, en hann er sérfróður um aðgerðir flugmanna í stjórnklefanum. „Hið þveröfuga er vænlegra til árangurs. Vélar eru skrambi góðar í að fylgjast með hegðan mannskepnunnar,“ sagði hann við Bloomberg-fréttastofuna.

Lítið einfalt tæki sem varar við árekstri í lofti hefur til að mynda reynst nánast pottþétt. Flóknari kerfi sem aðstoða flugmenn en útheimta eftirlit af þeirra hálfu hafa aftur á móti í nokkrum tilfellum ruglað flugáhafnir í ríminu og leitt til slysa. Segir Cox mikilvægt að halda því til haga, að flugmenn geti átt þátt í vandræðum sem tengjast sjálfvirkninni. „Oft er það svo, að það sem við köllum villu í sjálfvirkninni er í raun færnivilla eða athyglisvilla, ekki grundvallarannmarki á sjálfvirknibúnaðinum,“ bætir hann við.

Færninni hrakar

Einmitt það á við um flugmenn Lion Air þotunnar. Þeir fylgdu ekki verklagsreglum fyrir neyðarástand sem hefðu getað rofið MCAS-kerfið úr sambandi og gert þeim með því kleift að handstýra þotunni til lendingar, að sögn aðila er unnið hafa að rannsókn slyssins. Næstu nótt á undan kom sambærilegt ástand upp í þotunni en sú áhöfn leysti vandann og lenti með eðlilegum hætti eftir að hafa slökkt á MCAS. Hvorki var skipt um né gert við áfallshornsmæla þotunnar eftir þetta flug og því hefur verið deilt um flughæfi hennar fyrir ferðina örlagaríku.

Stephen Casner rannsóknarsálfræðingur bandarísku geimferðastofnunarinnar (NASA) komst að þeirri niðurstöðu í rannsókn árið 2014, að færni flugmanna til að stýra þotum sjálfir hafi dalað með vaxandi sjálfvirkni í stjórnklefanum. Er það einmitt ein ástæðan fyrir því að slys eins og hvarf þotu Lion Air eiga sér stað; rýrnun á færni flugmanns til að handfljúga þotu.

Á sama tíma og grundvallarstarfsemi eins og að fylgjast með mælitækjum og stýra þotu handvirkt skerðist ekki í nútímaflugi komu í ljós við rannsóknina „mörg og alvarleg vandamál“ tengd leiðsögubúnaði og því að flugmenn áttuðu sig ekki á bilunum í tækjakerfum.

Handbók flugmanna ábótavant

Komist var að svipuðum niðurstöðum í annarri rannsókn árið 2013 sem Casner stóð að ásamt fleirum. Kjarni hennar var að flugið væri orðið svo öruggt, að flugmenn upplifðu afar sjaldan eða aldrei neyðarástand. Það þóttu góðar fréttir en þýddi þó að flugáhafnir væru ekki eins vel undirbúnar undir neyðartilvik. Lagt var til að flugfélögin þróuðu raunverulegri og flóknari prófanir við þjálfun flugmanna til að auka á færni þeirra til að stjórna vél með slökkt á sjálfvirkninni í stjórnklefanum. „Þar sem nýgræðingar eru settir út af sporinu, slegnir út af laginu, komið á óvart þegar vandamál blossa upp við nýstárlega aðstæður leysa þrautreyndir þau léttilega,“ sögðu skýrsluhöfundar.

Sérfræðingur um flugmál, Alvin Lie, sagði við blaðið Jakarta Post, að gengið hefði verið út frá því hjá Boeing, að flaggskip fyrirtækisins, 737 Max 8 þotan, hefði verið með sama öryggisbúnað og eldri vélar. „Í Max-vélunum eru nýir eiginleikar og nýjar útfærslur en það kemur þó ekki fram í þjálfunarhandbók flugmanna. Því voru flugmenn ekki meðvitaðir um þennan nýja búnað eða hvernig bregðast skyldi við bilunum í honum.“ Úr þessu bætti Boeing í framhaldi af slysinu og breytti bæði handbók flugmanna og viðhaldshandbók þotunnar.“