Þeir sem þurfa mikið af lyfj­um munu njóta góðs af nýju greiðsluþátt­töku­kerfi sjúkra­trygg­inga. Nú­ver­andi kerfi er um margt órétt­látt en hug­mynda­fræði þess bygg­ir á því að flokka sjúk­dóma eft­ir al­var­leika. Nýtt kerfi miðar að því að auka jöfnuð óháð sjúk­dóm­um, en marg­ir munu þó þurfa að greiða meira en áður.

Þann 4. maí tek­ur gildi nýtt greiðsluþátt­töku­kerfi Sjúkra­trygg­inga Íslands (SÍ) vegna lyfja­kostnaðar. Um er að ræða al­menn, lyf­seðils­skyld lyf sem SÍ taka þátt í að niður­greiða. Lausa­sölu­lyf og svo nefnd S-lyf sem notuð eru á sjúkra­hús­um falla ekki und­ir þetta.

Af­slátt­ur miðað við upp­safnaðan lyfja­kostnað

Að sögn Stein­gríms Ara Ara­son­ar, for­stjóra SÍ, felst stóra breyt­ing­in í því að í stað ein­stakra lyfja­kaupa sé horft til upp­safnaðs lyfja­kostnaðar hins sjúkra­tryggða yfir 12 mánaða tíma­bil.

Þetta þýðir að til að byrja með þarf fólk að greiða lyf­in að fullu en eft­ir því sem meira er keypt af lyfj­um næstu mánuði minnk­ar kostnaður­inn. Ef kostnaður fer upp fyr­ir ákveðið þak inn­an 12 mánaða get­ur lækn­ir sótt um þak­skír­teini, sem felst í því að SÍ greiða 100% af lyfja­kostnaði það sem eft­ir er af tíma­bil­inu.

Þakið er 69.415 kr á ári hjá al­menn­um not­end­um, en 48.149 kr hjá öldruðum, ör­yrkj­um og börn­um. Áætlað er að um 3.800 ein­stak­ling­ar greiði ár­lega upp að þeirri upp­hæð og gætu því átt rétt á þak­skír­teini. Flest­ir þeirra eru aldraðir.

Órétt­látt að flokka sjúk­dóma

„Mark­miðið er að auka jöfnuð óháð sjúk­dóm­um,“ sagði Guðrún Gylfa­dótt­ir, deilda­stjóri lyfja­deild­ar SÍ þegar breyt­ing­arn­ar voru kynnt­ar í dag. „Í dag er kerfið mjög órétt­látt. Við erum mjög ánægð með þetta nýja kerfi hvað það varðar að þetta er mikið rétt­lát­ara og líka mun ein­fald­ara kerfi.“

Guðrún nefn­ir sem dæmi að í dag séu marg­ir með mjög al­var­lega sjúk­dóma, s.s. hjarta­sjúk­dóma, sem þurfi að greiða afar háan lyfja­kostnað á meðan aðrir fá lyf sín niður­greidd að fullu. Erfitt og ósann­gjarnt sé að ætla að flokka hvaða sjúk­dóm­ar séu al­var­legri en aðrir.

Í nýja kerf­inu er gert ráð fyr­ir því að ríkið greiði hlut­falls­lega svipaða upp­hæð og áður, eða um 75% af heilda­lyfja­kostnaði. Áætlað er að það kosti Sjúkra­trygg­ing­ar Íslands um 9 millj­arða króna á ári.

Lyfja­not­end­ur greiða sjálf­ir að jafnaði um 25% af lyfj­um sem falla und­ir kerfið, sem er hlut­falls­lega svipuð upp­hæð og áður en það dreif­ist jafn­ara á not­end­ur sem þýðir að sum­ir þurfa að greiða minna fyr­ir lyf en áður, en aðrir meira.

30.000 fá ekki leng­ur ókeyp­is lyf

„Það er mjög ein­stak­lings­bundið hverj­ir lenda í að borga meira eða minna í nýja kerf­inu og erfitt að segja til um það,“ seg­ir Guðrún. Það fari eft­ir kostnaði lyfja, fjölda lyfja sem hver og einn tek­ur o.fl.

Það eru þó einkum tveir hóp­ar sem munu þurfa að greiða meira en áður. Í fyrsta lagi þeir sem eru með mjög lág­an heild­ar­lyfja­kostnað, þ.e. minna en 24.075 k á ári eða minna en 16.050 kr ef um er að ræða líf­eyr­isþega eða börn. Þess­ir hóp­ar munu þurfa að greiða öll lyf sín að fullu í nýja kerf­inu.

Hinn hóp­ur­inn er sá sem hef­ur verið að fá s.k. *-merkt lyf, sem eru greidd að fullu af SÍ í gamla kerf­inu. Þar á meðal eru syk­ur­sýk­is­lyf, gláku­lyf, krabba­meins­lyf, lyf við park­in­sons­sjúk­dóm, floga­veiki og Sjög­ren sjúk­dómn­um.

Rúm­lega 30.000 manns hafa verið að taka þessi lyf án þess að þurfa að greiða fyr­ir þau en það mun nún breyt­ast og kostnaður þeirra því í mörg­um til­fell­um aukast. Þó er það svo að marg­ir í þess­um hópi nota einnig önn­ur lyf, sem lækka þá á móti.

Komið til móts við barna­fjöl­skyld­ur 

Þrír hóp­ar munu áfram fá lyf sín niður­greidd að fullu. Það er fólk sem nýt­ur líkn­andi meðferðar í heima­húsi, þeir sem eru með nýrna­bil­un á loka­stiga og fólk með al­var­lega geðrofs­sjúk­dóma.

Að auki er í nýja kerf­inu reynt í aukn­um mæli að koma til móts við barna­fjöl­skyld­ur sem standa þurfa straum af mikl­um lyfja­kostnaði. Þannig telj­ast systkini sem nota þurfa lyf sem eitt barn, sem þýðir að af­slátt­ur- og greiðsluþak miðar við sam­an­lagðan lyfja­kostnað þeirra en ekki hvers og eins.

Þá munu SÍ taka þátt í kostnaði vegna sýkla­lyfja til barna yngri en 18 ára auk þess sem ung­menni á aldr­in­um 18-21 árs munu greiða sam­bæri­legt gjald og líf­eyr­isþegar.

Á vefsíðu Sjúkra­trygg­inga Íslands er nú hægt að nálg­ast s.k. Lyfja­reikni­vél sem sýn­ir kostnað hvers og eins í nýja kerf­inu með ein­föld­um hætti.