Þeir sem þurfa mikið af lyfjum munu njóta góðs af nýju greiðsluþátttökukerfi sjúkratrygginga. Núverandi kerfi er um margt óréttlátt en hugmyndafræði þess byggir á því að flokka sjúkdóma eftir alvarleika. Nýtt kerfi miðar að því að auka jöfnuð óháð sjúkdómum, en margir munu þó þurfa að greiða meira en áður.

Þann 4. maí tekur gildi nýtt greiðsluþátttökukerfi Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) vegna lyfjakostnaðar. Um er að ræða almenn, lyfseðilsskyld lyf sem SÍ taka þátt í að niðurgreiða. Lausasölulyf og svo nefnd S-lyf sem notuð eru á sjúkrahúsum falla ekki undir þetta.

Afsláttur miðað við uppsafnaðan lyfjakostnað

Að sögn Steingríms Ara Arasonar, forstjóra SÍ, felst stóra breytingin í því að í stað einstakra lyfjakaupa sé horft til uppsafnaðs lyfjakostnaðar hins sjúkratryggða yfir 12 mánaða tímabil.

Þetta þýðir að til að byrja með þarf fólk að greiða lyfin að fullu en eftir því sem meira er keypt af lyfjum næstu mánuði minnkar kostnaðurinn. Ef kostnaður fer upp fyrir ákveðið þak innan 12 mánaða getur læknir sótt um þakskírteini, sem felst í því að SÍ greiða 100% af lyfjakostnaði það sem eftir er af tímabilinu.

Þakið er 69.415 kr á ári hjá almennum notendum, en 48.149 kr hjá öldruðum, öryrkjum og börnum. Áætlað er að um 3.800 einstaklingar greiði árlega upp að þeirri upphæð og gætu því átt rétt á þakskírteini. Flestir þeirra eru aldraðir.

Óréttlátt að flokka sjúkdóma

„Markmiðið er að auka jöfnuð óháð sjúkdómum,“ sagði Guðrún Gylfadóttir, deildastjóri lyfjadeildar SÍ þegar breytingarnar voru kynntar í dag. „Í dag er kerfið mjög óréttlátt. Við erum mjög ánægð með þetta nýja kerfi hvað það varðar að þetta er mikið réttlátara og líka mun einfaldara kerfi.“

Guðrún nefnir sem dæmi að í dag séu margir með mjög alvarlega sjúkdóma, s.s. hjartasjúkdóma, sem þurfi að greiða afar háan lyfjakostnað á meðan aðrir fá lyf sín niðurgreidd að fullu. Erfitt og ósanngjarnt sé að ætla að flokka hvaða sjúkdómar séu alvarlegri en aðrir.

Í nýja kerfinu er gert ráð fyrir því að ríkið greiði hlutfallslega svipaða upphæð og áður, eða um 75% af heildalyfjakostnaði. Áætlað er að það kosti Sjúkratryggingar Íslands um 9 milljarða króna á ári.

Lyfjanotendur greiða sjálfir að jafnaði um 25% af lyfjum sem falla undir kerfið, sem er hlutfallslega svipuð upphæð og áður en það dreifist jafnara á notendur sem þýðir að sumir þurfa að greiða minna fyrir lyf en áður, en aðrir meira.

30.000 fá ekki lengur ókeypis lyf

„Það er mjög einstaklingsbundið hverjir lenda í að borga meira eða minna í nýja kerfinu og erfitt að segja til um það,“ segir Guðrún. Það fari eftir kostnaði lyfja, fjölda lyfja sem hver og einn tekur o.fl.

Það eru þó einkum tveir hópar sem munu þurfa að greiða meira en áður. Í fyrsta lagi þeir sem eru með mjög lágan heildarlyfjakostnað, þ.e. minna en 24.075 k á ári eða minna en 16.050 kr ef um er að ræða lífeyrisþega eða börn. Þessir hópar munu þurfa að greiða öll lyf sín að fullu í nýja kerfinu.

Hinn hópurinn er sá sem hefur verið að fá s.k. *-merkt lyf, sem eru greidd að fullu af SÍ í gamla kerfinu. Þar á meðal eru sykursýkislyf, glákulyf, krabbameinslyf, lyf við parkinsonssjúkdóm, flogaveiki og Sjögren sjúkdómnum.

Rúmlega 30.000 manns hafa verið að taka þessi lyf án þess að þurfa að greiða fyrir þau en það mun nún breytast og kostnaður þeirra því í mörgum tilfellum aukast. Þó er það svo að margir í þessum hópi nota einnig önnur lyf, sem lækka þá á móti.

Komið til móts við barnafjölskyldur 

Þrír hópar munu áfram fá lyf sín niðurgreidd að fullu. Það er fólk sem nýtur líknandi meðferðar í heimahúsi, þeir sem eru með nýrnabilun á lokastiga og fólk með alvarlega geðrofssjúkdóma.

Að auki er í nýja kerfinu reynt í auknum mæli að koma til móts við barnafjölskyldur sem standa þurfa straum af miklum lyfjakostnaði. Þannig teljast systkini sem nota þurfa lyf sem eitt barn, sem þýðir að afsláttur- og greiðsluþak miðar við samanlagðan lyfjakostnað þeirra en ekki hvers og eins.

Þá munu SÍ taka þátt í kostnaði vegna sýklalyfja til barna yngri en 18 ára auk þess sem ungmenni á aldrinum 18-21 árs munu greiða sambærilegt gjald og lífeyrisþegar.

Á vefsíðu Sjúkratrygginga Íslands er nú hægt að nálgast s.k. Lyfjareiknivél sem sýnir kostnað hvers og eins í nýja kerfinu með einföldum hætti.