Afstýra hefði mátt andláti ungbarns

Afstýra hefði mátt andláti ungbarns sem lést skömmu eftir fæðingu. Röð mistaka á fæðingardeild Landspítala leiddi til þess að drengurinn Nói Hrafn Karlsson hlaut óafturkræfan heilaskaða og lést skömmu síðar. Atvikið gerðist í ársbyrjun 2015.

Fjallað var um málið í Kastljósþætti kvöldsins. Var þar m.a. rætt við foreldra Nóa Hrafns, þau Sigríði Eyrúnu Friðriksdóttur og Karl Olgeir Olgeirsson. Segja þau meðgönguna hafa verið eðlilega og drenginn stóran. Rannsóknir eftir á hafi enn fremur leitt í ljós að hann var heilbrigður á meðgöngutímanum.

Sérfræðilæknirinn stoppaði stutt við - löngu eftir að viðvörunarbjöllur áttu að fara í gang

Foreldrar Nóa kvörtuðu til Landlæknis í maí á síðasta ári og var kvörtun þeirra í 13 liðum. Landlæknir komst að þeirri niðurstöðu í júní sl. að vanræksla sérfræðilæknis og ljóðsmæðra hefðu verið ástæður andláts barnsins. 

Ýmis viðvörunarmerki, eða rauð flögg, voru hunsuð og foreldrunum sýnd ótilhlýðileg framkoma. Þau fengu ekki að hitta lækni þrátt fyrir ítrekaðar tilraunir og var fæðingin ekki skilgreind sem áhættufæðing þrátt fyrir að Sigríður væri gengin tvær vikur fram yfir.

Í Kastljósi lýsti Karl því t.a.m. hvernig hann átti erfitt með að komast yfir það að hafa ekki gert meira. Biðja einu sinni enn um keisaraaðgerð eða fund með lækni. 

Landspítalinn Fossvogi. mbl.is/Sigurður Bogi Sævarsson

Fæðingin gekk illa sökum þess að brún við legháls teppti fæðingarveginn. Í Kastljósi kom fram að legvatnið hefði verið grænt, sem enn og aftur hefði átt að hringja viðvörunarbjöllum. Landlæknir segir að fæðingin hafi verið áhættusöm um miðjan dag, en það var þó ekki fyrr en rétt fyrir miðnætti að sérfræðilæknir kom á fæðingarstofuna, þar sem hann staldraði stutt við og fór aftur.

Sigríður segir dýrmætan tíma hafa tapast þar sem ómældum tíma hafi verið eytt í að sannfæra foreldrana um að gildi ljósmæðranna í vinnunni væru rétt. „Það er ótrúlega hrokafullt og stórhættulegt. Og olli dauða barnsins okkar,“ sagði hún í samtali við Helga Seljan sjónvarpsmann. „Og að lesa skýrslurnar eftir á þar sem þær segja að á þessum tímapunkti séu þær enn að ná Sigríði á sitt band.“

Ósammála Landlækni um vanrækslu en segir að afstýra hefði mátt andláti drengsins

Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar á Landspítala, sagði í samtali við Kastljós að átta til tólf alvarleg mál kæmu upp árlega á sjúkrahúsinu en þetta væri það alvarlegasta sem upp hefði komið. Hún segir starfsfólk sjúkrahússins áfjáð í að fyrirbyggja að atvik sem þetta endurtaki sig. Hún er ekki sammála Landlækni um að rekja megi andlát drengsins til vanrækslu en segir að afstýra hefði mátt andláti drengsins.

Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar á Landspítalanum.

„Við lítum þannig á að þarna hafi verið vanmat á aðstæðum. Það má velta fyrir sér af hverju það er, eins og nánast í öllum alvarlegum atvikum er undirliggjandi þáttur samskipti,“ segir Sigríður. „Þarna virðist sem upplýsingum sé ekki miðlað með nægilega skýrum hætti. Enginn sem hafði alveg heildarmyndina sem þýðir að fólk vanmetur aðstæður.“

Sigríður segir að þegar leitað sé skýringa eftir atburði sem þessa komi oft í ljós svokölluð rörsýn, þ.e. þegar starfsmenn eru svo uppteknir við að sinna sínum verkum og verkefnum að heildarmyndin gleymist. Sigríður segir hins vegar að rannsókn innan Landspítalans hafa leitt í ljós aðra niðurstöðu en Landlæknis, það er að fæðingin hafi ekki verið áhættufæðing framan af.

Sagði hún mat sérfræðinga sjúkrahússins hafa verið að fæðingin hafi verið innan þeirra viðmiða sem unnið sé eftir á sjúkrahúsinu og fæðingin „hafi verið innan maka þar sem landlæknir talar um rauð flögg og áhættufæðingu“. 

• Blogga um frétt