Rangar ákvarðanir teknar

Frá vettvangi flugslyssins.
Frá vettvangi flugslyssins. mbl.is/Skapti Hallgrímsson

Í skýrslu Rann­sókn­ar­nefnd­ar sam­göngu­slysa vegna flug­slyss TF MYX við Hlíðarfjalls­veg á Ak­ur­eyri árið 2013 kem­ur fram að lág­flug yfir kvart­mílu­braut Bíla­klúbbs Ak­ur­eyr­ar hafi ekki verið nógu vel skipu­lagt og ekki hafi verið farið eft­ir leiðar­vís­um og hand­bók­um.

Lág­flugið hafi farið fram í það lít­illi hæð og með það mikl­um halla á flug­vél­inni að flugmaður­inn missti stjórn á henni. Ekki var hægt að rétta flug­vél­ina af í tæka tíð áður en hún skall á kvart­mílu­braut­inni.

Í skýrsl­unni seg­ir að mann­leg­ir þætt­ir eigi mjög stór­an þátt í slys­inu.

mbl.is/​Skapti Hall­gríms­son

Litl­ar lík­ur á að kom­ast lífs af

Flug­vél­ar­skrokk­ur­inn brotnaði í þrjá hluta þegar hann lenti á braut­inni. Stélið varð eft­ir á kapp­akst­urs­braut­inni en flug­stjórn­ar­klef­inn og farþega­rýmið  fóru út í gras við enda braut­ar­inn­ar.

Fjar­lægðin frá staðnum þar sem flug­vél­in skall á braut­inni og flug­vél­ar­hlut­an­um sem var lengst í burtu var um 400 metr­ar.

Nokkr­ir kapp­akst­urs­bíl­ar skemmd­ust einnig lít­il­lega, auk kapp­akst­urs­búnaðar á braut­inni.

Vegna þess hve harka­lega vél­in lenti á jörðinni eru lík­urn­ar á því að kom­ast lífs af eft­ir slys sem þetta ekki mikl­ar, sam­kvæmt slys­inu.

mbl.is/​Skapti Hall­gríms­son

Hefðu ekki samþykkt lág­flug

Í skýrsl­unni seg­ir að flug­menn hjá flug­fé­lag­inu Mý­flugi höfðu áður brugðið út af van­an­um og farið í lág­flug og út­sýn­is­flug á leið heim úr sjúkra­flugi og þótti sum­um þeirra það í góðu lagi.

Hvað ör­yggis­atriði varðar kem­ur fram að stjórn­end­ur flug­fé­lags­ins hefðu ekki samþykkt lág­flugið yfir kvart­mílu­braut­inni því það var ekki leyfi­legt nema í neyðar­til­vik­um. Lögð var áhersla á það á æf­inga­nám­skeiði þrem­ur mánuðum fyr­ir slysið að ekki mætti bregða út af sett­um regl­um í sjúkra­flugi fyr­ir­tæk­is­ins

Vantaði skipu­lag

Í skýrsl­unni seg­ir jafn­framt að góð flugáætl­un auki ör­yggi í flugi og hún sé því afar mik­il­væg. Rann­sókn leiddi í ljós að flug­leiðin yfir kvart­mílu­braut­ina hafi mjög lík­lega ekki verið skipu­lögð í þaul­ar.

Þess vegna hafi áhöfn­in þurft að leika af fingr­um fram og ein­beita sér að lág­flug­inu. Þar með hafi hún hugs­an­lega ekki getað fylgst með öðrum þátt­um flugs­ins nógu vel og ekki náð að fram­kvæma lág­flugið nógu vel. Þegar flug­vél­in var að beygja virðist sem at­hygli flug­manns­ins hafi fyrst og fremst verið á glugg­an­um í flug­stjórn­ar­klef­an­um en ekki á tækni­búnaði flug­vél­ar­inn­ar.

mbl.is/​Skapti Hall­gríms­son

Hafði áður flogið úr ann­arri átt

Í skýrsl­unni seg­ir að flugmaður­inn hafi þekkt slysstaðinn vel. Hann hafi flogið áður yfir kvart­mílu­braut­ina en úr ann­arri átt, eða úr suðvestri þar sem ekki þurfti að halla henni svona mikið.

Halli flug­vél­ar­inn­ar áður en hún brot­lenti var 72.9°. Sam­kvæmt fram­leiðanda flug­vél­ar­inn­ar er það til­greint sem list­flug þegar hall­inn fer yfir 60°. Rann­sókn­in leiddi í ljós að flugmaður­inn hafði enga reynslu af list­flugi og hafði ekki hlotið neina þjálf­un í því.

Not­ast var við 5,6 sek­úndna brot úr mynd­bands­upp­tök­um við rann­sókn­ina. Þar sést að reynt var að rétta vél­ina af um 1,5 sek­únd­um áður en hún brot­lenti. Vél­in var í of lít­illi hæð til að hægt var að rétta hana við. Ekk­ert neyðarkall barst frá henni áður en hún brot­lenti.

Rang­ar ákv­arðanir tekn­ar

„Það eru vís­bend­ing­ar um að sam­skipti, skipu­lag og sam­starf flugáhafn­ar­inn­ar hafi ekki verið verið ár­ang­urs­ríkt og að rang­ar ákv­arðanir hafi verið tekn­ar,“ seg­ir í skýrsl­unni.

Sam­kvæmt um­mæl­um aðstoðarflug­manns­ins höfðu sam­skipti þeirra verið lít­il. Aðstoðarflugmaður­inn greindi flug­mann­in­um samt stutt­lega frá því að þeir væru að fljúga frek­ar lágt og mælti hann með að þeir hækkuðu flugið. Í fram­hald­inu hækkaði flugmaður­inn flugið er þeir flugu fram­hjá Krist­nesi.

Í aðflug­inu að kapp­akst­urs­braut­inni lýsti aðstoðarflugmaður­inn fyr­ir flug­mann­in­um áhyggj­um sín­um af fjölda áhorf­enda á kvart­mílu­braut­inni og sagði að hann vildi ekki fljúga lágt þar yfir.

mbl.is/​Skapti Hall­gríms­son

Véla­búnaður­inn í lagi 

Vís­bend­ing­ar um að eld­ur hafi brot­ist út á slysstað fund­ust nokkr­um metr­um frá staðnum þar sem flug­vél­in brot­lenti. Eldsneyti dreifðist yfir braut­ina og ná­grenni henn­ar. Eld­ur kom hvorki upp í stéli vél­ar­inn­ar né skrokkn­um. Væng­ir og aðrir hlut­ar vél­ar­inn­ar skemmd­ust illa og brunnu.

Rann­sókn á véla­búnaði flug­vél­ar­inn­ar leiddi í ljós að hann hafði verið lagi og olli hann því ekki slys­inu. Ekk­ert kom í ljós sem gaf í skyn að hreyfl­ar vél­ar­inn­ar hafi verið í ólagi.

Á 275 hnúta hraða við brot­lend­ingu

Þrjár mynd­bands­upp­tök­ur voru notaðar við rann­sókn­ina. Ein upp­tak­an var úr eft­ir­lits­mynda­vél sem var á bygg­ingu skammt frá slysstaðnum. Hinar tvær voru úr mynda­vél­um í einka­eigu sem voru í kapp­akst­urs­bíl en tveir kapp­akst­urs­bíl­ar voru á kapp­akst­urs­braut­inni til bún­ir til að bruna af stað þegar slysið varð. 

Upp­tök­urn­ar voru notaðar, auk annarra gagna, til að búa til þrívídd­armód­el af flug­vél­inni og stöðu henn­ar. Miðað við út­reikn­inga var flug­vél­in á um 275 hnúta hraða þegar hún brot­lenti. Flug­vél­in flaug á 200 til 220 hnúta hraða í aðflug­inu að braut­inni, sam­kvæmt aðstoðarflug­mann­in­um.

Hafði staðið sig vel sem flugmaður

Rann­sókn­in leiddi í ljós að flugmaður­inn hafði staðið sig vel í starfi sínu sem flugmaður og hafði und­ir­búið sig vel fyr­ir hvert flug.

Í skýrsl­unni kem­ur jafn­framt fram að tengsl flug­manns­ins við Bíla­klúbb Ak­ur­ey­ar hafi verið aðalástæðan fyr­ir flug­inu yfir kvart­mílu­braut­inni.

mbl.is
Fleira áhugavert

Innlent »

Fleira áhugavert