Innlent | mbl | 19.6.2017 | 11:59 | Uppfært 17:00

Rangar ákvarðanir teknar

Frá vettvangi flugslyssins. mbl.is/Skapti Hallgrímsson

Í skýrslu Rannsóknarnefndar samgönguslysa vegna flugslyss TF MYX við Hlíðarfjallsveg á Akureyri árið 2013 kemur fram að lágflug yfir kvartmílubraut Bílaklúbbs Akureyrar hafi ekki verið nógu vel skipulagt og ekki hafi verið farið eftir leiðarvísum og handbókum.

Frétt af mbl.is

Sett í stöðu sem hún réð ekki við

Lágflugið hafi farið fram í það lítilli hæð og með það miklum halla á flugvélinni að flugmaðurinn missti stjórn á henni. Ekki var hægt að rétta flugvélina af í tæka tíð áður en hún skall á kvartmílubrautinni.

Í skýrslunni segir að mannlegir þættir eigi mjög stóran þátt í slysinu.

mbl.is/Skapti Hallgrímsson

Litlar líkur á að komast lífs af

Flugvélarskrokkurinn brotnaði í þrjá hluta þegar hann lenti á brautinni. Stélið varð eftir á kappakstursbrautinni en flugstjórnarklefinn og farþegarýmið fóru út í gras við enda brautarinnar.

Fjarlægðin frá staðnum þar sem flugvélin skall á brautinni og flugvélarhlutanum sem var lengst í burtu var um 400 metrar.

Nokkrir kappakstursbílar skemmdust einnig lítillega, auk kappakstursbúnaðar á brautinni.

Vegna þess hve harkalega vélin lenti á jörðinni eru líkurnar á því að komast lífs af eftir slys sem þetta ekki miklar, samkvæmt slysinu.

mbl.is/Skapti Hallgrímsson

Hefðu ekki samþykkt lágflug

Í skýrslunni segir að flugmenn hjá flugfélaginu Mýflugi höfðu áður brugðið út af vananum og farið í lágflug og útsýnisflug á leið heim úr sjúkraflugi og þótti sumum þeirra það í góðu lagi.

Hvað öryggisatriði varðar kemur fram að stjórnendur flugfélagsins hefðu ekki samþykkt lágflugið yfir kvartmílubrautinni því það var ekki leyfilegt nema í neyðartilvikum. Lögð var áhersla á það á æfinganámskeiði þremur mánuðum fyrir slysið að ekki mætti bregða út af settum reglum í sjúkraflugi fyrirtækisins

Vantaði skipulag

Í skýrslunni segir jafnframt að góð flugáætlun auki öryggi í flugi og hún sé því afar mikilvæg. Rannsókn leiddi í ljós að flugleiðin yfir kvartmílubrautina hafi mjög líklega ekki verið skipulögð í þaular.

Þess vegna hafi áhöfnin þurft að leika af fingrum fram og einbeita sér að lágfluginu. Þar með hafi hún hugsanlega ekki getað fylgst með öðrum þáttum flugsins nógu vel og ekki náð að framkvæma lágflugið nógu vel. Þegar flugvélin var að beygja virðist sem athygli flugmannsins hafi fyrst og fremst verið á glugganum í flugstjórnarklefanum en ekki á tæknibúnaði flugvélarinnar.

mbl.is/Skapti Hallgrímsson

Hafði áður flogið úr annarri átt

Í skýrslunni segir að flugmaðurinn hafi þekkt slysstaðinn vel. Hann hafi flogið áður yfir kvartmílubrautina en úr annarri átt, eða úr suðvestri þar sem ekki þurfti að halla henni svona mikið.

Halli flugvélarinnar áður en hún brotlenti var 72.9°. Samkvæmt framleiðanda flugvélarinnar er það tilgreint sem listflug þegar hallinn fer yfir 60°. Rannsóknin leiddi í ljós að flugmaðurinn hafði enga reynslu af listflugi og hafði ekki hlotið neina þjálfun í því.

Notast var við 5,6 sekúndna brot úr myndbandsupptökum við rannsóknina. Þar sést að reynt var að rétta vélina af um 1,5 sekúndum áður en hún brotlenti. Vélin var í of lítilli hæð til að hægt var að rétta hana við. Ekkert neyðarkall barst frá henni áður en hún brotlenti.

Rangar ákvarðanir teknar

„Það eru vísbendingar um að samskipti, skipulag og samstarf flugáhafnarinnar hafi ekki verið verið árangursríkt og að rangar ákvarðanir hafi verið teknar,“ segir í skýrslunni.

Samkvæmt ummælum aðstoðarflugmannsins höfðu samskipti þeirra verið lítil. Aðstoðarflugmaðurinn greindi flugmanninum samt stuttlega frá því að þeir væru að fljúga frekar lágt og mælti hann með að þeir hækkuðu flugið. Í framhaldinu hækkaði flugmaðurinn flugið er þeir flugu framhjá Kristnesi.

Í aðfluginu að kappakstursbrautinni lýsti aðstoðarflugmaðurinn fyrir flugmanninum áhyggjum sínum af fjölda áhorfenda á kvartmílubrautinni og sagði að hann vildi ekki fljúga lágt þar yfir.

mbl.is/Skapti Hallgrímsson

Vélabúnaðurinn í lagi

Vísbendingar um að eldur hafi brotist út á slysstað fundust nokkrum metrum frá staðnum þar sem flugvélin brotlenti. Eldsneyti dreifðist yfir brautina og nágrenni hennar. Eldur kom hvorki upp í stéli vélarinnar né skrokknum. Vængir og aðrir hlutar vélarinnar skemmdust illa og brunnu.

Rannsókn á vélabúnaði flugvélarinnar leiddi í ljós að hann hafði verið lagi og olli hann því ekki slysinu. Ekkert kom í ljós sem gaf í skyn að hreyflar vélarinnar hafi verið í ólagi.

Á 275 hnúta hraða við brotlendingu

Þrjár myndbandsupptökur voru notaðar við rannsóknina. Ein upptakan var úr eftirlitsmyndavél sem var á byggingu skammt frá slysstaðnum. Hinar tvær voru úr myndavélum í einkaeigu sem voru í kappakstursbíl en tveir kappakstursbílar voru á kappakstursbrautinni til búnir til að bruna af stað þegar slysið varð.

Upptökurnar voru notaðar, auk annarra gagna, til að búa til þrívíddarmódel af flugvélinni og stöðu hennar. Miðað við útreikninga var flugvélin á um 275 hnúta hraða þegar hún brotlenti. Flugvélin flaug á 200 til 220 hnúta hraða í aðfluginu að brautinni, samkvæmt aðstoðarflugmanninum.