Innlent | mbl | 19.6.2017 | 8:55 | Uppfært 10:00

Sett í stöðu sem hún réð ekki við

Björgunarsveitarmenn hreinsa til á svæðinu og hlutar úr flugvélaflakinu fjarlægðir til rannsóknar mbl.is/Skapti Hallgrímsson

Rannsóknarnefnd samgönguslysa hefur gefið út lokaskýrslu vegna flugslyss TF-MYX við Hlíðarfjallsveg á Akureyri þann 5. ágúst 2013. Flugvélin var af gerðinni Beech King Air B200 og var notuð til sjúkraflugs.

Flugvélin var á leið frá Reykjavík til Akureyrar eftir sjúkraflug frá Hornafirði til Reykjavíkur. Um borð voru flugstjóri, flugmaður og sjúkraflutningamaður. Flugstjórinn og sjúkraflutningamaðurinn létust og flugmaðurinn slasaðist töluvert.

Niðurstaðan er sú að ástæða slyssins sé sú að flugvélin var sett í stöðu sem hún réð ekki við en það var ekki hægt að staðfesta nema með því að fara nákvæmlega yfir myndskeið sem fengust og þrívíddargreiningu. Um mannleg mistök flugstjórans hafi verið að ræða þegar hann flaug vélinni bæði of lágt og sveigt henni meira en vélin réð við. Flugstjórinn tengdist akstursklúbbi Akureyrar en kvartmílubraut klúbbsins er þar sem vélin brotlenti. Ákvörðun flugstjórans hafi verið illa ígrunduð og þrátt fyrir að áhöfnin hafi rætt flugleiðina sín á milli þá var hún ekki rædd í þaula.

mbl.is/Skapti Hallgrímsson

Sigurður Bjarni Jónsson, flugöryggisfulltrúi Mýflugs, segir það mikinn létti að rannsókn sé lokið.

„Félagið færir RNSA innilegar þakkir fyrir þá miklu vinnu sem lögð hefur verið í rannsóknina. Mýflug hefur frá upphafi lagt kapp á að vinna með RNSA og hefur félagið veitt alla þá aðstoð sem talið hefur verið að gæti gagnast. Tilgangurinn með flugslysarannsóknum er að koma í veg fyrir að slys endurtaki sig. Við vonum að skýrslan reynist mikilvægur þáttur í að sjá til þess að aldrei verði annar viðlíka atburður. Í því ljósi hvetjum við til ýtarlegrar skoðunar og umfjöllunar um hana.

Á meðan á rannsókn stóð yfir hefur félagið, eftir bestu getu, litið í eigin barm. Meðal annars með aðstoð utanaðkomandi aðila. Í því ferli hefur RNSA og Samgöngustofu verið haldið upplýstum og þeim kynnt vinnan, sem og breytingar sem af henni hafa leitt. Nú þegar skýrslan er komin munum við í samstarfi við þessa sömu aðila sjá til þess að tillögum í öryggisátt verði fylgt í hvívetna,“ segir Sigurður í tilkynningu.

Áhöfn flugvélarinnar var bæði úthvíld og hæf til þess að sinna fluginu. Ekkert fannst athugavert við flugvélina og ljóst að ástæða slyssins er ekki tæknilegs eðlis. Samkvæmt niðurstöðu skýrslu rannsóknarnefndarinnar voru það mistök flugstjórans að fljúga vélinni jafn lágt og raun ber vitni en henni var flogið í 72.9° sem er meiri halli en flugvélin réði við. Þegar flugstjórinn reyndi að rétta hana við var það of seint vegna þess hversu lágt vélinni var flogið.

Rannsóknarnefndin telur að ástæða þess hversu lágt flugstjórinn flaug og stefnu vélarinnar megi rekja til tengsla hann við akstursklúbbinn en flugvélin brotlenti við akstursbraut Bílaklúbbs Akureyrar.

Ragnar Guðmundsson hjá rannsóknarnefnd samgönguslysa, segir í samtali við mbl.is að ein ástæða þess að rannsóknin tók jafn langan tíma og raun ber vitni sé sú að enginn flugriti var um borð. Því byggði rannsóknin mjög á myndskeiðum sem nefndin hafi yfir að ráða af atvikinu. Rannsóknarnefndin bjó til þrívíddarmódel af vettvangi þar sem flugvélin var sett inn í. Ekkert ósvipað því og þegar bíómyndir eru gerðar. Út frá þessu var hægt að búa til og finna út hversu hratt flugvélinni var flogið og hvaða stefnu hún tók. Þetta tók hins vegar gríðarlegan tíma segir Ragnar.

Flugvélin er sett í það sem hún ræður ekki við en það var ekki hægt að staðfesta fyrr en gögnin voru rannsökuð til hlítar, segir Ragnar.

Það eru gerðar tvær tillögur í öryggisátt í skýrslu rannsóknarnefndarinnar. Önnur þeirra er sú að bráðaliðinn sem er í sjúkraflugi verði ekki lengur skilgreindur sem farþegi heldur sem hluti af áhöfn líkt og þeir eru klárlega ekki.

Síðan er lagt til að flugrekandi fari yfir vinnulag flugmanna sem er það sem skiptir mestu máli við þetta slys en niðurstaðan er að slysið verður vegna ákvörðunar flugstjórans um að setja flugvélina í þá stöðu sem hún ræður ekki við.

Skýrslan í heild en ítrekað verður fjallað um hana á mbl.is í dag.