Árið 2015 dóu 52.404 einstaklingar í Bandaríkjunum vegna ofskömmtunar, þar af létust 33.091 vegna misnotkunar ópíóíða sem er 15,6% aukning frá árinu 2014. Þetta þýðir að á hverjum degi deyja 90 manns í Bandaríkjunum vegna eitrana af völdum á ofskömmtunar ópíóíða.

Flest dauðsföll má rekja til sprautufíknar þar sem lögleg lyf eins og OxyContin eru misnotuð en einnig heróín. Í rannsókn sem gerð var meðal sprautufíkla á Íslandi kom fram að flestir velja að sprauta sig með lyfjum sem læknar hér á landi hafa ávísað. Þetta eru örvandi lyf við ADHD eins og rítalín en einnig sterk verkjalyf eins og oxycodone og fentanýl sem eru sterkari verkjalyf heldur en morfín.

Árið 2015 fengu 363 einstaklingar meðferð við sprautufíkn á Vogi. „Það er umhugsunarvert oxýkódón, tramadól og parkodin forte, að ávísanir þessara lyfja séu jafnháar hér á landi og raun ber vitni,“ segir Ólafur B. Einarsson, verkefnisstjóri á sviði lyfjamála hjá embætti landlæknis.

Með áfengi, lyf og fíkniefni í líkamanum

„Árið 2016 voru 48 dauðsföll rannsökuð hjá embætti landlæknis vegna gruns um að þau mætti rekja til eitrana af völdum lyfja. Í 33 tilvikum reyndist viðkomandi hafa neytt sterkra verkjalyfja (ópíóíða) stuttu fyrir andlát. Í mörgum tilvikum finnst blanda margra efna í líkama hins látna, áfengi, lyf og fíkniefni. Það sem af er árinu 2017 hafa 14 andlát verið til skoðunar hjá lyfjateymi embættisins.

„Hér á landi er fjöldi einstaklinga lagðir inn á bráðadeildir á hverju ári vegna ofneyslu lyfja. Margir þeirra sem deyja vegna ofneyslu eiga margar innlagnir að baki áður en kemur að andláti. Ég held að það sé mikilvægt að reyna að koma í veg fyrir þetta, bæði að fólk ánetjist lyfjum og eins að fólk í slíkri stöðu fái óheft af lyfjum,“ segir Ólafur.

„Í flestum tilfellum er magn lyfja í sýnum látinna yfir eitrunarmörkum þó svo að dánarorsök sé ekki endilega lyfjaeitrun. Í einhverjum tilvikum er um sjálfsvíg að ræða en þegar við sjáum að hinir látnu hafa tekið inn mikið magn lyfja þá reynum við að leita skýringa þar á, hvort eitthvað óeðlilegt hafi átt sér stað í ávísunum til viðkomandi. Við höfum líka fengið ábendingar samfara dauðsföllum um hvernig viðkomandi hefur fengið lyfin en í einhverjum tilfellum eru það ekki einstaklingarnir sjálfir sem fá þeim ávísað,“ segir Ólafur.

„Það virðist ekki vera til nein töfraráð til að draga úr vandanum sem embættið getur komið að, annað en að stuðla að skynsamlegri ávísanavenjum lækna og það er það sem við höfum verið að vinna að. Auk eftirlits með ávísunum ávanabindandi lyfja hefur embættið bætt aðgang lækna að upplýsingum en til að ástandið batni þarf fleira að koma til,“ segir Ólafur.

Ef skoðaðar eru fréttir frá Bandaríkjunum sést að þar birtast daglega fjölmargar fréttir af dauðsföllum vegna ofneyslu. Er svo komið að Donald Trump, forseti Bandaríkjanna, hefur lýst yfir neyðarástandi vegna dauðsfalla af völdum sterkra verkjalyfja og heróíns.

Í vikunni var meðal annars fjallað um dauða 13 ára stráks sem lést á heimili fjölskyldu sinnar í smábæ í Cape May-sýslu. Niðurstaða réttarmeinafræðings er að hann lést úr of stórum skammti af fentanýl og heróíni. Í frétt ABC-sjónvarpsstöðvarinnar kemur fram að fentanýl sé um 100 sinnum sterkara en heróín.

Gera sér ekki grein fyrir hættunni

„Á Íslandi má rekja einhver dauðsföll til eitrana af völdum fentanýl en algengara er að oxýkódón finnist í sýnum. Okkar tilfinning er sú að þeir sem misnota þessi efni geri sér ekki grein fyrir því hversu hættuleg þau eru eða eru ekki í ástandi til þess. Það sama á sér stað hér á landi og í Bandaríkjunum, að þeir sem eru verst staddir fíkn sinni fái ekki mikið ávísað sjálfir heldur fái lyf sem læknar ávísa á aðra,“ segir Ólafur.

Ólafur segir að það sé dapurlegt að fylgjast með ástandinu í Bandaríkjunum. Bandaríkjamenn standi frammi fyrir miklum vanda og í ljós hafi komið að aðgerðir sem þegar hefur verið farið í hafa ekki skilað árangri nema að takmörkuðu leyti. Óhóflegar ávísanir lækna eru aðalvandamálið í þeim fíknifaraldri sem á sér stað ásamt því að mikið framboð er á heróíni. Hér á landi hefur heróín ekki náð að ryðja sér til rúms og telur Ólafur ekki miklar líkur á því að það eigi eftir að breytast.

„Þeir sem þekkja vel til í Bandaríkjunum segja að rót vandans sé í samfélaginu sjálfu. Mjög margir glíma við króníska verki og heilbrigðiskerfið virðist ekki virka nógu vel til að taka á þeim vanda – sérstaklega fyrir þá efnaminni. Aukin misnotkun lyfja og afleiðingar hennar helst í hendur við háar ávísanir og það er það sem við þurfum að bæta úr á Íslandi. Íslendingar hafa lengi verið með mikla notkun tauga- og geðlyfja ef við berum okkur saman við hin Norðurlöndin. Íslendingar nota mest allra Norðurlanda af svefnlyfjum, flogaveikilyfjum, róandi- og kvíðastillandi lyfjum, örvandi lyfjum og nú hafa verkjalyfin bæst við því frá árinu 2013,“ segir Ólafur.

Jafngildir tvö þúsund Íslendingum

Í grein sem Ólafur skrifaði nýverið kemur fram að árið 2015 glímdu tvær milljónir Bandaríkjamanna, tólf ára og eldri, við alvarlega fíkn vegna ávísaðra ópíóíða og 600 þúsund glímdu við opíóíðafíkn sem fólst í notkun heróíns. Ef sambærilegur vandi væri til staðar á Íslandi glímdu yfir tvö þúsund Íslendingar við alvarlegan fíknivanda vegna ávísaðra ópíóíða.

„Þetta eru óhugnanlegar tölur en í fréttaflutningi hefur verið rætt um aðgerðir sem bandarísk heilbrigðisyfirvöld hafa ráðist í til að reyna að sporna við ástandinu en umfjöllunin hefur einnig snúist um að greina hvaða ástæður liggja að baki vandanum. Þessi mikli vandi hófst fyrir rúmum tuttugu árum með markaðssetningu lyfjafyrirtækja á nýjum lyfjum sem áttu að virka vel gegn verkjum en áttu ekki að skapa fíknivanda,“ segir í grein Ólafs.

Ópíóíða-vandinn í Bandaríkjunum er að mestu leyti tengdur við eitt lyf sem inniheldur oxýcódón. Lyfið kom á markað 1939 í Bandaríkjunum og átti að vera sambærilegt lyf og morfín. Lyfið hafði stuttan verkunartíma og þurftu þeir sem tóku það við krónískum verkjum að taka það með jöfnu millibili allan sólarhringinn.

Árið 1996 kynnti lyfjafyrirtækið Purdue Pharma-lyfið OxyContin sem átti að vera öruggara form ópíóíða. OxyContin var selt sem forðahylki en við inntöku frásogast innihaldið yfir ákveðinn tíma og átti þannig að koma í veg fyrir háan topp á styrk innihaldsefnanna í blóði sem draga átti úr hættu á ávanabindingu lyfsins. Fólk komst hins vegar að því að hægt var að kremja hylkin og ná úr þeim duftinu og sniffa það eða leysa upp og sprauta sig með því. Á þann hátt aukast áhrif lyfjanna margfalt miðað við að þau séu tekin um munn en jafnframt aukast líkur á öndunarbælingu sem er meginorsök dauðsfalla.

Í markaðssetningu á OxyContin var læknum talin trú af lyfjaframleiðandanum að hætta á ávanabindingu væri lítil og að lyfið hentaði vel við krónískum verkjum vegna þess að lyfið losar oxýkódón hægt yfir 12 klukkustundir. Annað kom í ljós því fjöldi fólks ánetjaðist lyfjunum og þeir sem tóku lyfin við krónískum verkjum þróuðu einnig með sér mikinn fíknivanda, segir Ólafur.

Árið 2010 kynnti Purdue ný lyf sem erfiðara var að mylja og leysa upp og jafnframt kynntu bandarísk heilbrigðisyfirvöld nýjar leiðbeiningar um það hvernig læknar ættu að ávísa lyfjunum sem fólust í því að fyrsti kostur í meðhöndlun krónískra verkja ætti ekki sjálfkrafa að vera ópíóíðar heldur fremur aðrar nálganir eins og líkamsþjálfun eða hugrænar meðferðir.

Í framhaldinu dró úr ávísunum ópíóíða í fyrsta skipti síðan 1990 og tíðni dauðsfalla vegna lyfjanna stóð í stað. Bakslagið var hins vegar þegar framboð ávísaðra lyfja dróst saman og þá hækkaði götuverð heróíns en um leið sáu salar sér leik á borði og juku framboð þess með skelfilegum afleiðingum.

43 fengu ávísað yfir tvöföldum skammti af Oxycondone hvern dag

„Á 25 árum hefur aukning dauðsfalla í Bandaríkjunum vegna ofskömmtunar af völdum bæði ávísaðra ópíóíða og heróíns aukist gríðarlega samhliða aukningu í ávísunum og aukins innflutnings á heróíni. Frá 1999 til 2011 þrefaldast tíðni dauðsfalla vegna ofskammtana af völdum ávísaðra ópíóíða, frá 2011 til 2015 helst tíðni nokkuð stöðug (um 16 þúsund dauðsföll á ári) en þá þrefaldast tíðni dauðsfalla vegna heróín ofskömmtunar (fer úr 7 þúsund í um 20 þúsund).

Oxycontin er á markaði á Íslandi en sem dæmi um hversu sterk lyfin eru gæti ein 80 mg tafla valdið dauða vegna ofskömmtunar hjá þeim sem hefur ekki myndað þol gegn lyfinu. Þessi skammtur gæti hins vegar verið eðlilegur til verkjastillingar fyrir þann sem hefur myndað þol gegn lyfinu. Á fyrri hluta ársins 2017 fengu 43 einstaklingar ávísað yfir tvöföldum skammti af Oxycodone hvern dag sem er 22,8 prósent aukning frá 2016. Hafa ber í huga að margir þeir sem fá slíka skammta gætu verið að glíma við alvarleg veikindi eða í líknandi meðferð vegna krabbameins,“ segir Ólafur í grein sinni.

„Við sjáum aukningu í ávísunum ávanabindandi lyfja síðustu ár á Íslandi og þá sérstaklega í örvandi lyfjum eins og rítalíni. Notkun lyfja eins og rítalíns er þreföld á Íslandi miðað við næstu Norðurlandaþjóð,“ segir Ólafur.

Hann segir að hjá embætti landlæknis sé verið að reyna að breyta ástandinu. Meðal aðgerða sem gripið hefur verið til er að samtengja sjúkraskrár og þær ásamt lyfjagrunni gerðar betur aðgengilegar læknum. Þar standi íslenskir læknar framar starfsbræðrum í Bandaríkjunum því þeir hafi ekki aðgang að slíkum upplýsingum.

„Ég er ekki viss um að ávísanavenjur íslenskra lækna séu þær sömu og þeirra bandarísku. 28,3% lækna í Bandaríkjunum ávísuðu ekki ópíóíðum árið 2014 en til samanburðar ávísuðu 38,7% af læknum hér á landi ekki ópíóíðum. Þá ávísar stór hluti lækna hér á landi aðeins ávanabindandi lyfjum í litlu mæli. Sem dæmi þá ávísuðu aðeins 22,5% lækna methylfenidati árið 2016 og fáir læknar koma að ávísunum mjög margra ADHD-sjúklinga.

Að sögn Ólafs er annað sem Ísland hefur fram yfir Bandaríkin en það er aðgengi að meðferð við fíkn og kostnaður sem slíkri meðferð fylgir. Í Bandaríkjunum eru fjarlægðir miklu meiri og þar þarf að greiða fyrir meðferð ólíkt því sem hér er. Eitthvað sem fáir fíklar hafa ráð á.

Spurður út í þann fjölda sem glímir við fíkn í Bandaríkjunum og hvernig við getum forðast að lenda í sömu stöðu segir Ólafur að að við getum dregið lærdóm af þessu með því að koma í veg fyrir að fólk ánetjist ávanabindandi lyfjum. Reynslan í Bandaríkjunum er sú að ópíóíða-lyfin hafa verið gátt yfir í meiri fíkn og aukning í ávísunum fylgir aukinn fíknivandi.

Fólk sem fær ávísað lyfjum frá tugum lækna 

„Mörg lyf í flokki ópíóíða eru mjög góð við svæsnum verkjum til skamms tíma en þegar þau eru notuð til lengri tíma er hætta á þolmyndun og ávanabindingu,“ segir Ólafur.

Læknar þurfa að takmarka skammta og halda utan um meðferð sjúklinga. Til að mynda þegar þeir ávísa ávanabindandi lyfjum þurfa þeir að skoða lyfjasögu í grunninum og fylgja leiðbeiningum sem  birtar hafa verið á heimasíðu embættisins, að sögn Ólafs.

„Það getur verið mjög erfitt fyrir lækna sem eru með marga sjúklinga sem sækja stíft í ávanabindandi lyf og takmarkaður tími er til að sinna hverjum. Hluta af álaginu má rekja til fólks sem er alla daga að eltast við lækna til að fá ávísað lyfjum. Við sjáum dæmi þar sem einstaklingar fá ávísað lyfjum frá tugum lækna og jafnvel náð að fá lyf út á fleiri kennitölur en sína eigin,“ segir Ólafur.

Heilsuvera er vefsvæði þar sem fólk getur nálgast gögn sem skráð eru um það í heilbrigðiskerfið á Íslandi svo sem upplýsingar um lyfjaávísanir. Ólafur segir að margir sem hafa samband við embættið viti ekki af Heilsuverunni og að flestar ábendingar um kennitölusvik uppgötvast fyrir árvekni starfsfólks apóteka. Oftast eru það ættingjar eða þeir sem þekkja einstaklingana sem nota kennitölu viðkomandi og hringja inn í lyfjaendurnýjun á heilsugæslu.

Meirihluti efna eru lyf sem ávísað er af læknum

Lyfseðilsskyld lyf ganga kaupum og sölum og eins og áður sagði er meirihluti þeirra efna sem fíklar nota hér á landi lyf sem er ávísað af læknum. Salan fer fram á samfélagsmiðlum eins og Facebook, eins fær fólk lyfin í gegnum vini og ættingja, segir Ólafur.

„Metýlfenídat-lyf eru eftirsótt og af þeim er rítalín uno eftirsóttast. Eftirlit hefur verið hert vegna þessara lyfja en því miður gengur það illa. Margt bendir til að greiningar á ADHD séu ekki áreiðanlegar og þá eru dæmi um óhóflegar ávísanir lyfjanna og það er alltaf verið að sporna við því.

Algengi ADHD-ávísana á Íslandi er ótrúlega hátt og það er ljóst að það þarf að endurskoða meðferð við ADHD hér á landi bæði fyrir börn og fullorðna. Eðlilegast væri að taka upp sama fyrirkomulag í meðferð við ADHD og tíðkast á hinum Norðurlöndunum.

Auka lyfjagjöf við ADHD hér en önnur lönd draga úr henni

Á Íslandi er fókusað á lyfjagjöf í meðferð ADHD en aðrar lausnir þurfa að koma til. Notkunin er alltaf að aukast hér á landi á meðan hún stendur í stað eða dregst saman á hinum Norðurlöndunum. Fólk með fíknisögu á ekki að fá ávísað örvandi lyfjum samkvæmt klínískum leiðbeiningum og sama ætti í raun að gilda um mörg önnur ávanabindandi lyf eins og sterk verkjalyf. Í okkar eftirliti sjáum við hins vegar að margir þeir sem hafa sögu um fíkn fá ávísað lyfjum,“ segir Ólafur.

Hann segir embætti landlæknis vera í sambandi við lækna og óskað er eftir upplýsingum og skýringum um þá sem fá sem mest ávísað af lyfjum.

„Við sjáum að þeir sem eru með alvarlegustu sprautufíknivandann fá almennt ekki ávísað sjálfir. Þeir fá þessi lyf annars staðar því þegar vandi einstaklinga er orðinn svona mikill þá er erfitt að leyna því fyrir læknum,“ segir Ólafur.

Hann segir að eitt af því sem hafi verið vandamál er að þegar sjúklingar hafi lagst inn á Vog vegna fíknivanda sem tengist m.a. lyfjum þá hafi læknar sem sinna þeim fyrir og eftir meðferð ekki vitað af því.

Í dag ætti staðan að vera önnur því læknar á Vogi hafa aðgang að lyfjaupplýsingum í grunninum og geta upplýst ávísandi lækna um þeirra skjólstæðinga. Sama á við um þá sem eru lagðir inn á bráðadeildir vegna lyfjafíknar. Það þarf að upplýsa lækna sem ávísa lyfjunum, segir Ólafur.

„Það er því enn hægt að bæta aðgang upplýsinga og við bíðum enn eftir að ávísanir á búprenorfín (lyf sem er notað til þess að slá á ópíóíðafíkn) á Vogi skili sér í lyfjagagnagrunn. Það er mjög slæmt ef fólk er í eftirmeðferð og fær búrpenorfín þar en er á sama tíma að fá ýmis ávanbindandi lyf annars staðar frá.“

„Í heilsugæslunni er víða verið að vinna góða vinnu til að bæta vinnulag við meðferð sjúklinga sem sækja stíft í ávanabindandi lyf en könnun embættisins sýnir að einhver hópur lækna upplifir þrýsting og ógnanir í sínu starfi og að þeir hafi takmarkaðan tíma til að sinna sjúklingum,“ segir Ólafur.

Eftir að lyfjagagnagrunnur komst í gagnið má sjá ýmis jákvæð merki í ávísunum ávanabindandi lyfja. Það hefur t.d. dregið úr ávísunum svefnlyfja og færri fá ávísað stórum skömmtum af verkjalyfjum. Hvort þakka megi tilkomu grunnsins eða öðru skal ósagt en til að notkun tauga- og geðlyfja verði sambærileg við hin Norðurlöndin þarf hún að dragast saman um nærri 30% og þetta mikla magn ávanabindandi lyfja sem ávísað er hér á landi er að skapa margvíslegan vanda.

„Líkt og í Bandaríkjunum eru margir ungir einstaklingar sem deyja á hverju ári hér á landi vegna eitrana af völdum lyfja eins og parkódín forte, oxycodone, tramadól, fentanyl, ketogan og contalgin. Flestir þeir sem fá lyfjunum ávísað taka þau sjálfir samkvæmt læknisráði en fyrir þá sem sniffa eða sprauta sig með þessum lyfjum eykst hættan á bráðri eitrun margfalt og margir þeirra sem deyja af völdum lyfjanna á Íslandi eru yngra fólk og dauðsföll þeirra eru reiðarslag fyrir vini og ættingja,“ segir Ólafur.