Örtröð og álag valda atvikum á bráðamóttöku

Það sem af er þessu ári hefur orðið 481 atvik á bráðamóttöku Landspítalans þar sem eitthvað hefur farið úrskeiðis við meðhöndlun sjúklinga. Hefur slíkum atvikum fjölgað síðustu ár. Sem dæmi má nefna að allt árið 2009 urðu 318 atvik.

Spurð um ástæður þess að atvikum hefur fjölgað segir Elísabet Benedikz, yfirlæknir á gæða- og sýkingarvarnadeild Landspítalans, að augljósar orsakir sé að finna í umhverfi bráðamóttökunnar; örtröð sjúklinga á bráðamóttökunni og aukið álag á starfsfólk, hindrun á flæði á viðeigandi þjónustustig (legudeildir, gjörgæslu) vegna örtraðar á legudeildum og skorts á plássum og starfsfólki á þessum einingum.

Alvarleg atvik sem skráð eru í flokki 3 á sjúkrahúsinu, það er að segja tilvik þar sem sjúklingur hefur orðið fyrir varanlegum miska eða látist, eru 18 á tíu ára tímabili. Þar af hafa 12 þeirra orðið á sl. þremur árum og tvö það sem af er þessu ári.

Fjöldi meðalalvarlegra atvika, í flokki 2, hefur haldist nokkuð svipaður sl. fimm ár. Fjölgunin er mest í flokki 1 þar sem minna alvarleg atvik eru skráð. Atvikum sem tengjast lyfjameðferð hefur fjölgað mjög síðustu ár og þá hefur byltum einnig fjölgað á bráðamóttökunni, að því er fram kemur í umfjöllun um mál þessi í Morgunblaðinu í dag.

Frétt af mbl.is

45 alvarleg atvik skráð

Á vef embætti landlæknis segir að árið 2018 voru rúmlega 10.000 óvænt atvik skráð í heilbrigðisþjónustu á Íslandi. Tilgangur með skráningu er auðvitað að greina það sem aflaga fer og að finna skýringar í því augnamiði að bregðast við þannig að atvik endurtaki sig ekki.

Um 4.300 atvik voru skráð á Landspítala, tæp 600 á sjúkrahúsinu á Akureyri og 5.300 á öðrum heilbrigðisstofnunum. Algengustu skráðu atvik voru byltur, 5.300 á landinu öllu en lyfjatengd atvik voru um 1.400.

Rannsóknir sýna að orsakir atvika eru í flestum tilfellum ágallar í skipulagi en ekki sök einstaklinga sem vinna verkin. Dæmi eru ófullnægjandi mönnun miðað við umfang og eðli verkefna, t.d. of fáir eru á vakt eða of reynslulítið fólk í framlínu, samskipta- og skráningarvandamál þannig að mikilvægar upplýsingar komast ekki til skila, vandamál tengd sjúklingum eins og t.d. tungumálaörðugleikar, ófullnægjandi tækjabúnaður og skortur á nauðsynlegum leiðbeiningum svo dæmi séu tekin.

Árið 2018 voru 45 alvarleg atvik tilkynnt til embættis landlæknis og hefur þeim fjölgað, voru 29 árið 2017. Skýringar á því geta verið hvoru tveggja bætt skráning vegna vitundarvakningar og/eða raunaukning á alvarlegum atvikum. Rannsóknir sýna að þegar alvarleg atvik verða er sjaldan einhverju einu um að kenna heldur leggst margt á eitt. Það er sérstaklega mikilvægt að rannsaka alvarleg atvik vel.

„Brýnt er að læra af hverju einasta atviki þar sem áherslan er ekki að finna blóraböggul heldur gera úrbætur á kerfislægum þáttum. Til þess ber okkur bæði siðferðileg og lagaleg skylda auk þess sem sjúklingar og aðstandendur eiga rétt á skýringum og viðbrögðum. Viðbrögð við alvarlegum atvikum þurfa að vera skjót, umhyggjusöm og heiðarleg. Það þarf að viðurkenna það sem gerðist, upplýsa og biðjast afsökunar.

Jafnframt þarf að rannsaka slík atvik í kjölinn og gera allt sem hægt er til að fyrirbyggja að gerist aftur. Loks þarf að tryggja viðeigandi stuðning og eftirfylgd fyrir þá sem standa næstir hinu alvarlega atviki og gildir það um sjúklinga, aðstandendur og heilbrigðisstarfsfólk,“ segir á vef embættis landlæknis.