Reynsluleysi flugvirkja olli alvarlegu flugatviki

Reynsluleysi flugvirkja olli því að flugvél Air Iceland Connect missti olíuþrýsting á hægri hreyfli skömmu eftir flugtak á Reykjavíkur flugvelli í ágúst í fyrra. Orsök atviksins, sem flokkað er sem alvarlegt flugatvik, má einnig rekja til þess að yfirmenn og flugvirkjar á viðhaldssviði fylgdu ekki því verklagi sem bar að fylgja. 

Frétt af mbl.is

Vélarbilun í vél Air Iceland Connect

Þetta kemur fram í lokaskýrslu Rannsóknarnefndar samgönguslysa um atvikið. Flugmenn flugvélar TF-FXA, sem er af gerðinni Bombardier DHC-8-402, lýstu yfir neyðarástandi tveimur mínútum eftir flugtak frá Reykjavíkurflugvelli eftir að vélin hafði missti olíuþrýsting á hægri hreyfli. Flugvélinni var lent aftur á flugvellinum með slökkt á hægri hreyfli og gekk lendingin vel. 

44 farþegar voru í vélinni auk áhafnar og var þeim boðin áfallahjálp eftir lendinguna sem nokkrir nýttu sér.

Frétt af mbl.is

Farþegum vélarinnar boðin áfallahjálp

Eftir lendingu kom í ljós mikill olíuleki á hægri hreyfli flugvélarinnar. Festihringur sem ætlað er að halda olíustúti að drifrás ræsis hreyfilsins hafði losnað, ásamt olíustútnum og lágu báðir hlutirnir inni í vélarhlíf hreyfilsins. 

Átti ekki að fljúga þennan dag 

Flugvélin átti ekki að fljúga daginn sem atvikið varð en vegna bilunar flugvélar á Egilsstöðum og vegna nauðsynjar á aukaflugum til Grænlands, var ákveðið af flugumsjón og viðhaldsstjórn flugrekandans að flýta viðhaldinu á flugvél TF-FXA. Var flugvélin því sett upp í flug síðar um daginn. Ekki voru gerðar ráðstafanir til þess að bæta við starfsmönnum í verkið samhliða þeirri ákvörðun, að því er segir í skýrslunni. 

Samkvæmt þágildandi vaktakerfi flugvirkja voru að öllu jafna þrír flugvélar á svokallaðri línuvakt en vegna sumarfría voru tveir flugvirkjar á línuvakt daginn sem atvikið varð. Annar þeirra var með tilskilin réttindi á flugvélina sem um ræðir. 

Flugvirki og nemi ekki með tilskilin réttindi

Hinn flugvirkinn, sem ekki hafði tilskilin réttindi, sá að hann var kominn í tímaþröng og kallaði hann því eftir aðstoð. Fékk hann aðstoð tveggja flugvirkjanema sem voru í afleysingarvinnu vegna sumarfría. Þeir höfðu ekki komið að verkinu, það er opnun og lokun fyrir þræðingarskoðunina, sem framkvæmd var daginn áður. 

Nefndin telur að olíustúturinn hafi ekki verið settur nægilega innarlega inn í aðgangsloka ræsisins, en slá þarf aðeins á hann til þess að hann gangi alla leiðina inn. Þegar olíuþrýstingur hreyfilsins jókst í flugtaki, gekk olíustúturinn smám saman út úr aðgangslokanum þar sem að festihringurinn hélt ekki. Að lokum féll hann alveg úr eftir flugtak flugvélarinnar og missti hægri hreyfillinn því olíuþrýsting. 

Við rannsóknina kom í ljós að bæði flugvirkinn sem vann einn að verkinu við lokun eftir þræðingaskoðunina, sem og annar flugvirkjaneminn sem kom til aðstoðar og setti olíustútinn á aðgangsloka ræsis hægri hreyfils, höfðu hvorugir hlotið tilskilin réttindi. 

Vinna flugvirkjans og flugvirkjanemans var ábótavant að mati nefndarinnar þar sem enginn réttindamaður var settur yfir verkið eftir að annar flugvirki fór austur til Egilstaða að vinna að annarri viðgerð. Nefndin gerir einnig athugasemd við að annar flugvirki, sem hafði verið fenginn til þess að vera yfir verkinu eftir hádegi, gat ekki sinnt því sem skyldi því hann var í öðrum verkefnum. 

Nefndin telur að flugvirkjar og yfirmenn á viðhaldssviði hafi látið undan þrýstingi við að koma flugvélinni í rekstur og ekki fylgt því verklagi sem þeim bar að fylgja. Út frá öryggissjónarmiði telur nefndin að viðhaldsstjórn hefði þurft að vera ákveðnari um hvaða verk ætti að framkvæma, hvaða verk ætti að setja í bið og hvort kalla ætti út fleiri starfsmenn með heimildir daginn sem atvikið varð.  

Vaktakerfinu hefur verið breytt

Fram kemur í skýrslunni að Samgöngustofa hefur á undanförnum misserum endurútgefið fræðsluefni yfir tólf algengustu mannlegu þættina sem leitt hafa til flugslysa eða atvika í flugtengdri starfsemi og tengjast flestir þeirra þessu atviki. Vaktakerfi í viðhaldstöð flugrekandans hefur verið breytt eftir að atvikið átti sér stað. 

Rannsóknarnefndin leggur til að Air Iceland Connect endurskoði þjálfun starfsfólks, sem og verklag á viðhaldssviði þegar veikindi, slys eða frestum viðhalds og annað komi upp, til þess að tryggja nægilegan fjölda flugvirkja með viðeigandi réttindi, fyrir uppsett verk. 

• Blogga um frétt