Hópsýking kórónuveiru á Landakotsspítala í október í fyrra, þar sem 99 manns smituðust og minnst 13 létust, orsakaðist af lélegri hólfaskiptingu á spítalanum, skorti á aðgerðastjórn og seintækum skimunum sem upplýstu ekki um umfang hópsýkingarinnar fyrr en það var orðið of seint.
Þetta eru niðurstöður úttektar embættis landlæknis á hópsýkingunni, sem er sögð alvarlegasta atvik sem upp hefur komið í sögu heilbrigðisþjónustu á Íslandi.
Rannsókn embættis landlæknis byggist á vettvangsheimsóknum á Landakot, viðtölum við starfsfólk og stjórnendur á Landspítala, framlögðum gögnum og upplýsingum Landspítala ásamt ýmsum öðrum gögnum sem starfshópur, sem sérstaklega var stofnað til, aflaði meðan á rannsókn stóð.
Þá var áður útgefin bráðabirgðaskýrsla Landspítala rýnd, en hún var gerð opinber 12. nóvember í fyrra.
Í fréttatilkynningu landlæknis um niðurstöður rannsóknar embættisins segir meðal annars:
„Einkum eru það eftirfarandi kerfislægir orsakaþættir sem skiptu sköpum: ófullkomin hólfaskipting, ófullnægjandi fræðsla og þjálfun starfsmanna sem og eftirlit með fylgni við leiðbeiningar, skortur á sýnatökum meðal sjúklinga og starfsfólks, ófullnægjandi húsakostur og loftræsting auk þess sem viðbrögð í upphafi hópsmits hefðu mátt vera skarpari.
Þegar litið er til baka er ljóst að ýmislegt hefði betur mátt fara bæði hvað varðar undirbúning og viðbrögð. Því er mikilvægt að allir sem að málum koma vinni að úrbótum sem nýtast munu til framtíðar. Þá er augljóst að slíkur atburður hefur mikil áhrif á starfsmenn og stjórnendur sem næstir stóðu og mikilvægt að þeir fái viðeigandi stuðning.“