Kennsluvél flaug í veg fyrir farþegaþotu

Rannsóknarnefnd samgönguslysa hefur birt lokaskýrslu um flugumferðaratvik sem varð á Keflavíkurflugvelli í ágúst árið 2020 þegar farþegaflugvél fór í fráhvarfsflug af lokastefnu þar sem kennsluflugvél flaug í veg fyrir hana.

Fram kemur í skýrslunni að flugbraut 1 á Keflavíkurflugvelli hafi verið í notkun þegar flugkennari og nemandi voru saman í kennsluflugi á leið til lendingar á. Á sama tíma var farþegaþota að nálgast til lendingar á sömu braut.

Í skýrslunni er greint frá því, að vél nemans hafi verið við Kúagerði þegar hann hafði samband við flugturn í Keflavíkurflugvelli þar sem hann gaf upp upplýsingar um staðsetningu og flughæð og óskaði eftir heimild til lendingar. Flugumferðarstjórinn greindi frá því að flugbraut 1 væri í notkun og beindi mönnunum að Patterson-velli. 

Tvær vélar á leið á sömu braut

Í framhaldinu óskaði flugumferðarstjórinn eftir staðfestingu á því hvort vélin myndi koma inn til snertilendingar eða lendingar. Flugneminn sagði að um lendingu væri að ræða. Flugumferðarstjórinn ítrekaði svo að vélin ætti að koma inn til lendingar á Patterson-flugbraut. 

Þá segir í skýrslunni, að þrátt fyrir þessar leiðbeiningar hafi flugkennarinn og nemandi flogið fram hjá Patterson og í átt að flugbraut 1. Þá segir að þegar farþegaþotan var að búa sig til lendingar, og var um það bil 7 sjómílur frá brautinni, þá fékk flugstjóri þotunnar heimild til að lenda á braut númer 1. Þetta gerðist rúmum fimm mínútum eftir síðustu samskipti flugturns við kennsluvélina. 

Hófu fráhvarfsflug 

Þegar farþegaþotan var um fjórar sjómílur frá flugbraut 1 þá tóku flugmennirnir eftir annarri vél á skjá, og var vélin þá fyrir framan þotuna. Eftir að hafa fengið sjónræna staðfestingu frá flugturninum þá heyrðu flugmenn farþegaþotunnar samskipti kennsluvélarinnar í gegnum fjarskiptabúnað þar sem fram kom að kennsluvélin væri að koma inn til lendingar á sömu flugbraut

Flugstjóri farþegaþotunnar ákvað þá að hefja fráhvarfsflug þar sem kennsluvélin flaug inn á lokastefnuna. 

Nemandinn gaf í framhaldinu flugturni upplýsingar um stöðuna og þá bað flugumferðarstjórinn hann um að taka stefnuna á Hafnir. 

Flugkennarinn tók stjórnina þegar hann sá í hvað stefndi

Þegar flugkennarinn áttaði sig á því sem var í gangi þá tók hann yfir stjórn vélarinnar og samskipti við flugturn. Fram kemur í skýrslunni að aðeins hafi verið um 68 metrar á milli vélanna þegar þær voru sem næstar hvor annarri, þ.e. lóðréttri stöðu, en um 183 metrar í láréttri stöðu.

Báðar vélarnar lentu þó að lokum örugglega á flugvellinum skömmu síðar. 

Óskýr samskipti

Fram kemur í skýrslu RNSA, að flugkennarinn og nemandinn hafi ekki heyrt samskiptin á milli flugturnsins og farþegaþotunnar og hafi ekki fengið upplýsingar um að önnur vél væri að nálgast. Þeir reiknuðu þar af leiðandi ekki með annarri umferð og einbeittu sér að aðflugi og lendingu á braut 1.

Báðar vélarnar voru inni á svæði sem er skilgreint sem loftrými D þegar þetta atvikaðist. Þar eru svokölluð IFR- og VFR-flug leyfð og njóta öll loftför flugstjórnarþjónustu. IFR-loftför (blindflug) eru aðskilin frá öðrum IFR-loftförum og fá upplýsingar um VFR-loftför (sjónflug). VFR-loftför fá upplýsingar um aðra flugumferð sem máli skiptir.

Fram kemur að kennsluvélin hafi verið á réttri fjarskiptatíðni og tekið eftir samskiptum við flugvél á jörðu niðri, en það fór fram hjá flugkennaranum og nemandanum að farþegaþotan hefði fengið heimild til lendingar á flugbraut 1. Þegar kennsluvélin var yfir Kúagerði átti flugumferðarstjórinn í Keflavík í samskiptum við vél á vellinum sem var að búa sig til brottfarar, en þau samskipti voru á annarri tíðni. Fram kemur í upptökum frá flugumferðarstjórn að flugumferðarstjórinn hafi talað hratt og það hafi ekki komið skýrt fram í gegnum samskiptin hvert vélin ætti að fara. 

Töldu sig vera að gera rétt

Nemandinn og flugkennarinn sögðu að þeir hefðu, í kjölfar upphaflegu samskiptanna, talið að þeir ættu að stefna að Patterson, en eftir seinni samskiptin að þeir ættu að taka stefnuna á flugbraut 1.

Seinni samskiptin voru aftur á móti ekki nægilega skýr samkvæmt framburði nemandans. 

Í skýrslunni er bent á það flugmaðurinn hefði átt að lesa aftur upp þá heimild sem hann fékk til lendingar en þar sem hann gerði það ekki þá hefði flugumferðarstjórinn átt að óska eftir því. En þar sem hvorugt var gert þá gerði flugumferðarstjórinn sér ekki grein fyrir því að flugmennirnir hefðu misskilið skilaboðin. Rannsóknarnefnd samgönguslysa leggur á það áherslu að gætt sé að öllum slíkum samskiptum, bæði frá flugmönnum og frá flugumferðarstjórn til að koma í veg fyrir svona mistök. 

Fram kemur í skýrslunni að flugkennarinn og nemandinn hafi rætt sín á milli hvor skilaboðin hefðu verið rétt, þau fyrstu eða þau síðari. Þeir komust svo að þeirri niðurstöðu að seinni skilaboðin hefðu verið þau réttu. Þeir gáfu því upp að þeir kæmu inn til lendingar á flugbraut 1. 

Rannsóknin leiddi í ljós að þegar nemandinn gaf upp stöðuna yfir Kúagerði, þá hafi flugumferðarstjórinn verið einn á starfstöð sinni og á sama tíma átt í samskiptum við aðra vél sem var á jörðu niðri. 

Röð atvika

Í lok skýrslunnar eru tekin saman þau atriði sem leiddu að öllum líkingum til atviksins.

Þar segir að flugmenn kennsluvélarinnar hafi ekki gefið upp stöðuna á punkti sem það er skylt að gefa upp slíkar upplýsingar. Þá hafi flugmennirnir ekki heyrt samskipti flugturnsins við flugmenn farþegaþotunnar. 

Einnig segir að aðeins einn flugumferðarstjóri hafi átt samskipti í gegnum margar tíðnir á sama tíma. Hröð samskipti hafi mögulega líka átt þátt í því að flugmenn kennsluvélarinnar hafi ekki heyrt rétt. Þá segir að menn hafi ekki áttað sig á þeim vandamálum sem hafi komið upp í tengslum við samskiptin.

Þá kemur fram að ekki hafi verið óskað eftir staðfestingu frá flugmönnunum þegar óvissa hafi verið uppi. 

Þá hafi flugmenn kennsluvélarinnar svarað WILCO eftir að hafa átt samskipti við flugturn, sem þýðir að þeir hafi skilið skilaboð frá flugumferðarstjóranum og að þeir muni fara eftir þeim. Það vantar aftur á móti upplýsingar um fyrri samskipti þar sem flugumferðarstjórinn áttaði sig ekki á misheyrn flugmannanna.

Enn fremur er tekið fram, að umferð á vellinum hafi verið óvenjulega lítil. Einnig að flugturninn hafi ekki fylgst sérstaklega með staðsetningu kennsluvélarinnar. Þá hafi skort upp á sjónrænt eftirlit með vélinni. Annað hvort hafi slíkur skjár ekki verið í notkun eða ekki fylgst með honum sérstaklega. 

• Blogga um frétt