Innlent | mbl | 6.5.2024 | 10:50 | Uppfært 11:14

Mannlegir þættir orsakavaldur flugslyssins á Þingvallavatni

Flugvélin var hífð upp úr vatninu í apríl 2022, en hún hafði legið á botni þess allt frá 3. febrúar, þegar allir fórust sem um borð höfðu verið. mbl.is/Kristinn Magnússon

Orsök flugslyssins á Þingvallavatni árið 2022 er rakin til viljandi eða óviljandi lendingar á ísilögðu vatninu. Fóru hjól flugvélarinnar í gegnum ísinn þar sem hann bar ekki vélina og hafnaði hún í vatninu. Eru mannlegir þættir taldir meðverkandi í slysinu, annað hvort ákvörðunarvilla og ofmat á eigin getu ef lenda átti á vatninu, en færnivilla sem snýr meðal annars að tæknilegu umhverfi ef fljúga átti í lítilli hæð.

Þetta er meðal þess sem kemur fram í lokaskýrslu Rannsóknarnefndar samgönguslysa um flugslysið, en skýrslan var birt nú í dag.

„Óháð því hvort lenda átti á ísilögðu vatninu eða fljúga í lítilli hæð yfir því, þá telur RNSA mannlega þætti mögulega snúa að ófullnægjandi skipulagningu, álags utan flugsins, rekstrarumhverfi og/eða rekstrarferli,“ segir meðal annars í skýrslunni.

Tilgangur flugsins að útbúa raunveruleikaefni

Er tekið fram að sennilega hafi tilgangur flugsins, sem var að útbúa raunveruleikaefni, verið áhrifaþáttur í því að flugmaðurinn lækkaði flugið niður að vatninu

Í slysinu létust þrír erlendir áhrifavaldar og íslenskur flugmaður. Voru það áhrifavaldurinn og ævintýramaðurinn Nicola Bellavia, 32 ára, sem var búsettur í Belgíu, bandaríski áhrifavaldurinn og hjólabrettakappinn Josh Neumann, 22 ára, og hinn hollenski Tim Alings, 27 ára. Var hann með með BA-gráðu í alþjólegri viðskiptastjórnun og starfaði í markaðsdeild belgísku fatalínunnar Suspicious Antwerp. Hann hafði líkt og Neuman og Bellavia ferðast víða.

Flugstjóri vélarinnar, TF-ABB, var Haraldur Diego og var 50 ára. Hann rak fyrirtækið Volcano air Iceland og hafði starfað sem flugmaður og ljósmyndari um árabil. Þá var hann formaður AOPA, hagsmunafélags flugmanna og flugvélaeigenda á Íslandi, og ritstjóri Flugsins, tímarits um flugmál.

Frá leit að vélinni á Þingvallavatni daginn sem slysið varð. mbl.is/Eggert Jóhannesson

Tók vélina aðeins tvær mínútur að sökkva

Slysið átti sér stað 3. febrúar 2022 í Ölfusvatnsvík í Þingvallavatni. Var flugvélinni flogið niður að vatninu og lenti á ísilögðu vatninu. Eftir að hjól vélarinnar snertu ísinn fóru þau í gegnum hann, en flugvélin hafnaði í vatninu klukkan 11:48. Aðeins er talið að það hafi tekið flugvélina um tvær mínútur að sökkva svo.

Fólkið virðist hafa komist út um opnanlega glugga á hurðum flugvélarinnar og að það hafi svo reynt að synda í land í vatninu, en á þessum tíma var hiti úti -8°C og daggarmark -11°C. Þá var vatnshiti um frostmark. Talið er líklegt að farsímar fólksins hafi orðið eftir uppi á ísnum, en þrír farsímar mannanna voru tengdir við farsímakerfið í töluverðan tíma eftir slysið. Voru allir mennirnir með einkenni drukknunar. Björgunarvesti voru í vélinni en voru ekki notuð.

Ekkert fannst að vélinni

Ekkert fannst að flugvélinni sem skýrt gat tildrög slyssins. Neyðarsendir vélarinnar fór ekki í gang við slysið, en talið er að ekki hafi verið um nægjanlegt högg að ræða þegar vélin fór í gegnum ísinn. Þá reyndi einn farþeginn að hringja í Neyðarlínuna eftir að vélin hafði lent á ísnum, en ekkert var um skýra tjáningu og var málinu lokað í kerfi Neyðarlínunnar sjálfkrafa nokkrum klukkustundum síðar.

Í skýrslunni kemur fram að staðsetning slyssins sé miðuð við stað þar sem loftnet, heyrnartól og mikill fjöldi hvítra málningaragna í sama lit og vélin hafi fundist á botni vatnsins. Flugvélin var sjálf á botni vatnsins um 35 metrum norðan við miðju dreifingar agnanna.

Aðgerðir Landhelgisgæslunnar og ríkislögreglustjóra við Þingvallavatn 10. febrúar, en þá náðust upp lík þeirra sem fórust í slysinu. mbl.is/Óttar

Nánast engar líkur á að fólkið kæmist í land

Lík farþega í hægri framsæti og farþega í hægra aftursæti fundust um 38 metrum suðaustur af miðju dreifingarinnar, en þá voru um 760 metrar eftir ófarnir í land miðað við þá stefnu. Lík flugmannsins og farþega í vinstra aftursæti fundust um 98 metra suður af miðju dreifingarinnar, en þá áttu þeir um 905 metra eftir ófarna í land samkvæmt þeirri stefnu.

Telur nefndin að miðað við fjarlægðirnar, kuldann og ísinn á vatninu, þá hafi verið nánast engar líkur á að fólkið hefði getað náð til lands. „RNSA telur þó að sennilega hafi verið ómögulegt að bjarga lífum flugmannsins og farþega flugvélarinnar þrátt fyrir að símtalinu til Neyðarlínunnar hefði verið fylgt eftir, miðað við aðstæður við Þingvallavatn og þá staðreynd að ísinn á vatninu gaf sig undan þunga flugvélarinnar. Skiptir þar kuldi Þingvallavatns mestu.“

Áður lent á ísilögðu vatni

Rannsóknarnefndin ræddi við fólk sem þekkti til flugmannsins og kom fram í máli þeirra að hann væri vanur að kynna sér áætlaða lendingarstaði. Ekki fundust hins vegar vísbendingar um að hann hefði kynnt sér lendingaraðstæður á Þingvallavatni fyrir þetta flug og telur nefndin að ef hann hafi ætlað að lenda á vatninu hafi það verið vegna ofmats á þykkt íssins á vatninu.

Töldu þeir sem til þekktu að flugmaðurinn væri ólíklegur til að kynna sér ekki aðstæður, en mögulega hefði hann ofmetið áhrif loftkulda á vatnið og talið ísinn nægilega þykkan til þess að lenda flugvélinni á honum.

Kom í ljós að hann hafði áður lent á ísilögðu vatni og var talið mögulegt að hann hefði gefið sér að aðstæður á slysdegi væru sambærilegar við fyrri reynslu.

Ekki með heimild til að fljúga með farþega gegn gjaldi

Við rannsókn slyssins var meðal annars notast við myndskeið úr öryggismyndavél á sumarhúsi við vatnið, en þar sést þegar vélin lendir á vatninu og svo þegar hún sekkur. Var myndefnið hins vegar ógreinilegt, en hægt að notast við tæknibúnað til að reyna að skýra myndefnið. Þá var myndefni sem tekið var um borð í vélinni, en þar mátti meðal annars heyra að hreyfill vélarinnar virðist starfa eðlilega, en svo þegar aflið minnkar og flugvélin tekur að lækka sig niður að vatninu, en það var ísilagt að hluta.

Tekið er fram að Volcano air hafi ekki verið með skráð flugrekstrarleyfi og því ekki haft heimild til að fljúga með farþega gegn gjaldi. Undanþága frá slíku er ef um flugkennslu, skiptingu kostnaðar eða kynningarflug er að ræða, en rannsóknarnefndin segir ekkert hafa fundist um að slík undanþága ætti við, heldur hafi tilgangurinn verið að útbúa raunveruleikaefni.

Aðgerðir Landhelgisgæslunnar og ríkislögreglustjóra við Þingvallavatn 10. febrúar, en þá náðust upp lík þeirra sem fórust í slysinu. mbl.is/Óttar

„Find my iPhone“ kerfið reyndist mjög nákvæmt

Í skýrslunni er einnig farið yfir viðbrögð björgunar- og viðbragðsaðila. Er meðal annars nefnt að fyrst hafi verið reynt að staðsetja flugvélina út frá rakningu með gögnum frá farsímamöstrum. Morguninn eftir slysið bárustu upplýsingar úr „Find my iPhone“ kerfi sem var á síma eins farþegans. Voru þær upplýsingar hins vegar ekki notaðar í byrjun, heldur haldið sig við rakningu út frá farsímamöstrum.

Var það gert út frá reynslu af því að gögn úr „Find my iPhone“ við leit hafi áður reynst alllangt frá uppgefinni staðsetningu. Reyndist staðsetningin hins vegar vera mjög nákvæm í þessu tilfelli og aðeins 20 metra frá staðsetningu slyssins. Segir nefndin að staðsetningar á nýlegum símum geti verið mjög nákvæm og beinir því meðal annars til viðbragðsaðila að kynna sér nýjustu tækni.

Ekki hringt til baka þegar símtöl verða ekki að samtölum

Varðandi símtalið til Neyðarlínunar átti það sér stað 11:51:21, en talið er að vélin hafi fyrst lent á vatninu 11:48. Var innhringjandi settur í bið í 13 sekúndur, en svo var símtalið áframsent á neyðarvörð. Upptaka af símtalinu er 8 sekúndur, en engin greinileg samskipti í símtalinu og var engin eftirfylgni af hálfu Neyðarlínunnar og málinu lokað sjálfvirkt í kerfi þeirra klukkan 15:01:53.

Ekkert formlegt verklag var uppi hjá Neyðarlínunni um að hringja til baka þegar símtöl slitna, en tekið er fram að í fyrra hafi símtöl þar sem ekki varð af samtölum verið samtals 21 þúsund. Segir í skýrslunni að Neyðarlínan hafi sagt að ekki væri nægt bolmagn til að fylgja slíku eftir, en tekið fram að verklagi hafi þó verið breytt.

Ábendingar til flugmanna, Samgöngustofu, Gæslunnar og Neyðarlínu

Í skýrslu RNSA er einnig komið með ábendingar og tillögur til flugmanna, Samgöngustofu, Landhelgisgæslunnar og Neyðarlínu vegna ýmissa atriða sem talið er að megi læra af slysinu. Er því meðal annars beint til flugmanna að þeir virði reglur um lágmarksflughæð og að þeir lendi ekki utan flugbrauta nema að ganga úr skugga um að aðstæður séu öruggar.

Er því beint til Samgöngustofu að innleitt verði að öllum mönnuðum loftförum verði gert að vera með svokallaða ADS-B senda í flugvélum. Þá er því beint til Landhelgisgæslunnar að koma á viðbragðsáætlun fyrir Samhæfingarstöðina um skipulag og framkvæmd leitar að týndu loftfari, en slíkt var aðeins til hjá Landhelgisgæslunni. Einnig er því beint til Landhelgisgæslunnar og annarra viðbragðsaðila að samræma töluleg gögn og aðrar upplýsingar og úrvinnslu í tengslum við leit og björgun og að Neyðarlínan bæti eftirfylgni vegna símhringinga án skýrrar tjáningar.

Samkvæmt lögum um rannsóknarnefndina er henni ekki ætlað að skipta sök eða ábyrgð og er því ekki tekin afstaða um hvort mannlegi þátturinn sem áður var nefndur sem orsök slyssins tengist mögulegum brotum.

Uppfært: Bætt var við fréttina frekari upplýsingum úr skýrslunni er varða fyrri reynslu flugmanns af því að lenda á ísilögðu vatni, leit með símagögnum og svörun Neyðarlínunnar.