Smartland Mörtu Maríu | Heilsa | mbl | 7.4.2024 | 19:00

Ekki gott að glæpavæða fólk

Svala Jóhannesdóttir.

Svala Jóhannesdóttir hlaut í uppvextinum umburðarlyndi og fordómaleysi gagnvart fólki með vímuefnavanda. Kannski er því ekki undarlegt að örlögin hafi leynt og ljóst leitt hana í þann farveg að vinna að bættum hag þessa fólks. Í viðtali við Samhjálparblaðið talar hún um skaðaminnkun og hvernig refsingar virka ekki á fólk með fíknisjúkdóma.

Svala er menntuð í fjölskyldufræði og faghandleiðslu og hennar sérsvið er skaðaminnkun. Hún hefur stýrt Frú Ragnheiði, verið forstöðukona Konukots, stýrt búsetuúrræðum og ótalmargt fleira mætti telja upp. Svala er einnig formaður Matthildar, samtaka um skaðaminnkun, sem berst fyrir framgangi skaðaminnkandi úrræða og stendur vörð um mannréttindi jaðarsetts fólks á Íslandi. Núna er hún í mjög sértæku og þörfu verkefni hjá Velferðarsviði Reykjavíkurborgar.

„Velferðarsvið Reykjavíkurborgar fékk styrk úr Jöfnunarsjóði til að vinna að kortlagningu og stuðningi fyrir fatlað fólk með vímuefnavanda,“ segir hún. „Starf mitt er að kortleggja stöðuna hjá fötluðu fólki með langvarandi stuðningsþarfir sem glímir við vímuefnavanda og þróa inngrip og stuðning fyrir umræddan hóp, starfsfólk og stjórnendur, og er ég í frábæru teymi samstarfsfólks sem vinnur þetta með mér.

Við ætlum einnig að skoða út fyrir landsteinana og sjá hvað aðrar þjóðir sem hafa náð góðum árangri eru að gera í þessum málum. Skoða m.a. Skotland og Holland, en þar eru margs konar búsetuform og fjölbreyttur stuðningur, þar sem félags- og heilbrigðiskerfin vinna mikið saman. Við leggjum mikla áherslu á að koma til móts við ólíkar þjónustuþarfir fatlaðs fólks og er þetta mjög mikilvægt og spennandi verkefni.“

Lærði í Mekka skaðaminnkunar í Evrópu

Þú hefur langa reynslu af að vinna með fólki sem glímir við vímuefnavanda og heimilisleysi og hefur komið að innleiðingu á skaðaminnkandi hugmyndafræði og inngripum. Hvernig kynntist þú þessari hugmyndafræði skaðaminnkunar?

„Já, ég byrjaði að vinna með fólki sem glímir við virkan vímuefnavanda og heimilisleysi árið 2007 og var þá í Konukoti, sem er neyðarskýli fyrir heimilislausar konur. Ég var því farin að starfa í málaflokknum áður en fyrsta skaðaminnkandi úrræðið á Íslandi var stofnað. Fyrsta formlega skaðaminnkunarverkefnið á Íslandi er Frú Ragnheiðar-verkefnið á höfuðborgarsvæðinu, sem Rauði krossinn setti á laggirnar árið 2009. Þegar maður var að vinna í þessu hér áður fyrr voru bara allir að gera sitt og það var engin ákveðin hugmyndafræðileg nálgun sem var starfað eftir. Hjálpræðisherinn, Samhjálp, Rauði krossinn og Reykjavíkurborg voru öll með sín úrræði og í raun voru engin ákveðin markmið, árangursmælar eða stefna. Enginn var með skýra fræðslu og þjálfunaráætlun fyrir starfsfólk og því var fagleg færni og þekking starfsfólks oft af skornum skammti. Málaflokkurinn hafði fá fagleg tæki og tól til að draga úr þeim neikvæðu og hættulegu afleiðingum sem fylgdu vímuefnanotkun fólks og þeim krefjandi aðstæðum sem hópurinn bjó við.

Ég var svo heppin að ég fór í skiptinám til Hollands. Ég var að læra félagsfræði með áherslu á kynjafræði í HÍ og fór út árið 2009–2010. Komst þar að því að til er eitthvað sem heitir „harm reduction“. Þá hafði ég flutt til borgarinnar Utrecht í Hollandi, sem var á þeim tíma Mekka skaðaminnkunar í Evrópu. Eftir á að hyggja upplifði ég svona; hmm, það var kannski einhver ástæða fyrir því að ég fór til Utrecht. Þarna kynntist ég skaðaminnkun og í kjölfarið heimsótti ég fullt af skaðaminnkunarúrræðum, eins og örugg neyslurými, búsetuúrræði, heróín-viðhaldsmeðferð og stuðningsþjónustu fyrir fólk í kynlífsiðnaði.“

Skaðaminnkun bjargar mannslífum

Nú hefur átt sér stað mikil umræða um skaðaminnkun og hvort hún sé skynsamleg. Hvað finnst þér um það?

„Byrjum á að velta fyrir okkur hvað skaðaminnkun er,“ segir hún. „Skaðaminnkun er viðurkennd aðferðafræði við vímuefnanotkun í samfélaginu. Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin, Sameinuðu þjóðirnar og Evrópusambandið viðurkenna öll mikilvægi aðferðafræði skaðaminnkunar og leggja áherslu á að lönd og borgir innleiði slíka nálgun og setji upp skaðaminnkandi úrræði innan síns svæðis. Í grunninn snýr skaðaminnkun að því að draga úr þeim neikvæðu og hættulegu afleiðingum sem fylgja vímuefnanotkun, bæði á löglegum og ólöglegum vímugjöfum, og er áherslan á lýðheilsuinngrip og mannúðlega nálgun gagnvart almennri vímuefnanotkun og vímuefnavanda fólks.

Markmið skaðaminnkunar er alltaf að aðstoða fólk við að halda lífi, að auka líkurnar á því að fólk sem notar vímuefni fái viðeigandi stuðning og þjónustu til að lifa af. Markmiðið er einnig að vernda líkamlega og andlega heilsu fólks og að styðja fólk við að taka skref í átt að jákvæðum breytingum. Skaðaminnkun er raunsæisnálgun og viðurkennir að fólk notar vímuefni af margs konar ástæðum og flestir nota vímuefni sér til skemmtunar og afþreyingar, en rannsóknir sýna að um 10% af vímuefnanotendum þróa með sér vímuefnavanda eða fíkniröskun. Þar að baki liggja oft erfiðar tilfinningar og sársauki sem fólk er að kljást við vegna afleiðinga áfalla, þá sérstaklega úr barnæsku.

Í skaðaminnkun er mikil áhersla lögð á að mæta fólki þar sem það er statt hverju sinni og koma inn með gagnreynd inngrip og stuðning til fólks sem notar vímuefni. Við veitum fólki þjónustu og stuðning án þess að þvinga það, mismuna eða krefjast þess að það hætti að nota vímuefni sem forsendu fyrir þjónustu. Fólk sem glímir við vímuefnavanda hefur sína ástæðu og við þurfum að bera virðingu fyrir því og sýna fólki skilning og samkennd.

Við vorum mjög sein á Íslandi að byrja að starfa eftir skaðaminnkandi hugmyndafræði en mörg lönd í Evrópu og sérstaklega á Norðurlöndum hófu að innleiða hana upp úr 1990. Þess vegna held ég að fólk hér heima upplifi stundum að þetta sé alveg ný nálgun við vímuefnanotkun og mögulega ekki sérlega skynsamleg. En skaðaminnkun er viðurkennd aðferðarfræði innan fíknifræða, sem hefur sýnt fram á margvíslegan ávinning. Eitt af því er að skaðaminnkandi úrræði bjarga hreinlega mannslífum, eins og örugg neyslurými, viðhaldsmeðferðir, naloxone-dreifing og góður og viðeigandi stuðningur.“

Fyrsta skrefið í batanum

Einhver hópur fólks telur að skaðaminnkun felist í því að hjálpa fólki að halda neyslunni áfram. Hvernig svarar þú þeim viðhorfum?

„Skaðaminnkandi úrræði ýta ekki undir vímuefnanotkun hjá fólki, hvorki viðhalda henni né auka nýgengi í vímuefnanotkun; þetta hefur verið skoðað mjög vel og rannsóknir sýna að svo er alls ekki. Skaðaminnkandi úrræði auka hins vegar líkurnar á að fólk tali um vímuefnanotkun sína og eigi heiðarlegt samtal um stöðu sína og mögulegar áhyggjur, vegna þess að fólk treystir því að starfsfólk í þessum úrræðum sýnir því skilning, dæmi ekki og hafi samkennd í garð þess. Þar af leiðandi opnast mjög dýrmætt svigrúm til að eiga samtal um leiðir til að auka öryggi fólks og taka skref í átt að jákvæðum breytingum. Fyrir marga er skaðaminnkun fyrsta skrefið í batanum, að fara að huga að heilsu sinni og velferð, það eykur væntumþykju fólks í sinn garð og gefur von, það hafa margir fyrrverandi skjólstæðingar tjáð mér það.

Ég held að þessi hugsun eða skoðun tengist líka því hvernig við sem samfélag teljum að árangur hjá fólki með vímuefnavanda eigi að vera. Okkur er svo tamt að hugsa svart/hvítt, að vera edrú eða í neyslu. En árangur fólks er ekki eingöngu metinn út frá því hvort manneskja með vímuefnavanda notar vímuefni eða er alveg hætt, það væri mjög einsleit nálgun á velferð, öryggi og lífsgæði fólks. Fólk er mun líklegra til að taka mörg lítil skref í jákvæða átt heldur en að hlaupa heilt maraþon eins og að hætta allri vímuefnanotkun akkúrat núna.“

Hvernig er árangur mældur?

Áttu þá við að hægt sé að ná árangri án þess að hætta að nota vímuefni?

„Í skaðaminnkun greinum við þær neikvæðu og hættulegu afleiðingar sem vímuefnanotkun hefur á líf fólks í víðu samhengi, þar er horft til notenda, aðstandenda, nærsamfélagsins, kerfanna og alls samfélagsins. Árangur er metinn og mældur út frá fjölbreyttum þáttum í lífi fólks og er lögð áhersla á mikilvægi þess að taka eftir öllum litlum jákvæðum skrefum, það er alltaf stór sigur í þeim, sérstaklega hjá fólki sem glímir við þungan vímuefnavanda.“

„Við getum mælt og metið árangur út frá félagslegum þáttum eins og hvernig gengur að halda húsnæði, er viðkomandi að ná að draga úr félagslegri einangrun, hvernig gengur að standa skil á reikningum, er viðkomandi í tengslum við fjölskyldu sína? Svo út frá líkamlegri heilsu; er einstaklingur síður að fá lungnabólgu, hefur dregið úr sýkingartilfellum, er næringarstuðullinn að verða betri? Síðan getum við mælt árangur út frá sálrænum þáttum; hefur dregið úr kvíða hjá viðkomandi, hafa almenn lífsgæði aukist, hefur viðkomandi öðlast betri bjargráð við að takast á við erfiðar tilfinningar? og svo framvegis.“

Hópurinn vill sérhæfða skaðaminnkandi lyfjameðferð

Þekkt lyfjameðferð með suboxone er til við ópíóíðafíkn og veitir SÁÁ slíka meðferð. Hins vegar er aðeins veitt fjármagn til að sinna 90 manns en 300 eru í meðferðinni. Þá verður að spyrja, er það að koma fólki á slíka lyfjameðferð jákvæðara og betra en að læknir skrifi út ópíóíðalyf sem fólk er háð?

„Lyfjameðferðin sem er veitt hjá SÁÁ nær mjög vel til stórs hóps fólks sem glímir við þungan ópíóíðavanda og er þar að megninu notast við lyfin suboxone og buvidal. Geðsvið Landspítalans er einnig með slíka lyfjameðferð fyrir lítinn hóp af skjólstæðingum sínum og geðheilsuteymi fangelsanna. Þessi lyfjameðferð hefur sýnt fram á mjög góðan árangur og er afar mikilvæg og því þarf að tryggja fjármagn að fullu frá ríkinu. Slík lyfjameðferð á ekki að standa og falla með eigin fjáröflun SÁÁ.

Við í Matthildi, samtökum um skaðaminnkun, höfum talað fyrir því að það vanti einnig nauðsynlega sérhæfða skaðaminnkandi lyfjameðferð eða viðhaldsmeðferð hér á landi, sem er staklega hönnuð fyrir afmarkaðan lítinn hóp einstaklinga með langvarandi og þungan ópíóíðavanda. Þetta er hópur fólks sem á sögu um fjölmargar afeitranir og hefur reynt hefðbundna lyfjameðferð með lyfinu suboxone en hefur ekki svarað þeirri meðferð vel eða náð góðum árangri. Slíkar meðferðir eru til erlendis, meðal annars í Noregi, Danmörku, Þýskalandi, Hollandi, Kanada og fleiri stöðum, og hafa sýnt fram á mjög góðan árangur.“

Lyfjameðferðir þekktar erlendis

En hvernig eru þessar lyfjameðferðir fyrir þennan hóp erlendis?

„Þær heita heroin-assisted treatment á ensku, þar sem lyfseðilsskylt heróín er notað, og er þetta gagnreynd skaðaminnkandi meðferð fyrir þennan afmarkaða hóp. Meðferðin er samþætt, þannig að hún veitir bæði félags- og heilbrigðisþjónustu og er reynt að koma til móts við fjölþættan vanda fólks. Uppsetningin á meðferðinni er þannig að einstaklingur kemur tvisvar á dag í heilbrigðisúrræði og fær sitt lyf, heróín, sem hann er háður og notar það á staðnum undir eftirliti heilbrigðisstarfsfólks, síðan fær hann annars konar lyf með sér fyrir nóttina. Flestir af þessum einstaklingum hafa notað vímuefni í æð í langan tíma og mætir meðferðin þeim fíknivanda; einstaklingurinn fær að nota lyfið í æð eða reykja það í meðferðinni og er það ein af ástæðum þess að meðferðarheldni og árangurinn er svona góður. Þessi sérhæfða skaðaminnkandi meðferð mætir raunverulega fíknivanda þessa hóps, er raunsæ og leggur áherslu á að draga úr þeim fjölþætta skaða og hættu sem hópurinn býr við.“

Væri hægt að setja upp slíka skaðaminnkandi meðferð hér á landi?

„Já, það væri vissulega hægt að setja upp sambærilega meðferð hér á landi og er mikil þörf á. Við í Matthildarsamtökunum höfum talað fyrir því að ákjósanlegast væri að þriðju línu heilbrigðisþjónusta myndi veita slíka meðferð og notendur hafa sérstaklega kallað eftir því að almenna heilbrigðiskerfið veiti þeim slíka meðferð. Einnig eru heilbrigðisþarfir hópsins þess eðlis að hann þarf oft á þriðja stigs heilbrigðisþjónustu að halda og þess vegna er þessi meðferð oft tengd sjúkrahúsum erlendis. Þar sem heróín er ekki á Íslandi og fólk sem glímir við þungan ópíóíðavanda hér á landi notar lyfseðilsskyld lyf eins og contalgin, oxycontin og fentanyl-plástur þyrfti að öllum líkindum að nota lyfið morfín en það er meðal annars ætlað til inntöku í æð.

Árangurinn af þessari skaðaminnkandi sérhæfðu lyfjameðferð er í fyrsta lagi sá að notendur komast í andlegt og líkamlegt jafnvægi, þurfa ekki lengur að vera í afbrotum og stöðugt að reyna að fjármagna næsta skammt, sem er oft gert á skaðlegan hátt bæði fyrir einstaklinginn sjálfan og samfélagið. Einnig sýna rannsóknir að geðheilsa fólks verður betri, almenn meðferðarheldni eykst, notendur draga úr eða hætta alveg notkun á öðrum ópíóíðalyfjum og líkamleg heilsa og félagsleg staða þeirra batnar.“

Refsing skilar ekki árangri

Nú hefur nokkrum sinnum verið lagt fyrir Alþingi frumvarp um að afglæpavæðingu á neysluskömmtun. Eitthvað er um að fólk telji að þar með sé verið að gera fíkniefnaneyslu frjálsa og bjóða hættunni heim. Hvað finnst þér um þetta frumvarp?

„Ef við byrjum á að skoða aðeins vímuefnanotkun, þá hefur hún fylgt manninum frá örófi alda. Raunin er sú að meirihluti fólks notar lögleg eða ólögleg vímuefni í samfélagi okkar, þrátt fyrir ýtrustu viðleitni stjórnvalda til að reyna að stöðva notkunina með refsingum, sektum, eftirliti og jafnvel fangelsun. Það að banna ákveðin vímuefni og refsa síðan fólki fyrir að nota þau hefur ekki skilað þeim árangri sem vonast var eftir upprunalega.

Núverandi vímuefnastefna og ávana- og fíkniefnalög hafa ekki náð að draga úr almennri vímuefnanotkun né eftirspurn eftir ólöglegum efnum. Í raun hefur aðgengið að ólöglegum vímuefnum aldrei verið eins auðvelt og í dag, framboðið af efnum er einnig orðið mun meira, efnin eru orðin sterkari og hættulegri og dauðsföllum hefur fjölgað mikið. Þannig að það má álykta að bann- og refsistefnan hafi í raun aukið skaðann og hættuna sem fylgja ólöglegum vímuefnum og þeim heimi; þessi stefna er alls ekki að virka.“

Endurskoða þarf vímuefnastefnu

Er afglæpavæðing neysluskammta skaðaminnkandi aðgerð?

„Skaðaminnkun leggur vissulega áherslu á að draga úr neikvæðum afleiðingum af vímuefnanotkun en leggur einnig áherslu á að draga úr skaða sem fylgir vímuefnastefnum og löggjöf,“ segir Svala. „Á síðustu árum og áratugum hafa verið birtar rannsóknir og gögn sem sýna fram á skaðsemi núverandi stefnu og hvernig hún fjölgar meðal annars dauðsföllum og eykur þjáningu og ofbeldi gagnvart fólki, sérstaklega minnihlutahópum og fólki sem glímir við þungan vímuefnavanda. Þessi stefna er ekki unnin út frá vísindum og við eigum að gera kröfu um að vera með fíknistefnu og löggjöf sem er vísindalega miðuð og gagnreynd.

Þess vegna hafa mörg lönd í heiminum verið að endurskoða vímuefnastefnu sína og löggjöf. Fyrsta skrefið í því er að hætta að refsa fólki fyrir að vera með neysluskammta á sér til eigin nota, sem hefur verið nefnt afglæpavæðing eða afnám refsinga. Þá eru efnin enn ólögleg samkvæmt lögum og einnig eru sala, innflutningur og dreifing ólögleg, en lagt er upp með að hætta að glæpavæða notendur 18 ára og eldri fyrir neysluskammta sem eru til eigin nota.

Það er nefnilega þannig að stór hluti fólks sem notar ólögleg vímuefni glímir ekki við vímuefnavanda, heldur notar efnin öðru hvoru eða á ákveðnu tímabili í lífi sínu og það skaðar engan annan. Það er því afar óhjálplegt að glæpavæða þann hóp, það getur haft töluverð neikvæð áhrif á líf einstaklinga eins og hvað varðar mannorð, atvinnumöguleika og traust til stofnana. Einnig fylgir því mikill kostnaður fyrir kerfið að fylgja eftir núverandi löggjöf, með mannaforða lögreglu og lögfræðinga og er kostnaður á öllum stigum í réttarvörslukerfinu,“ segir Svala.

Afglæpavæðing er í rauninni öryggismál

„Að mínu mati er það síðan siðferðislega rangt að glæpavæða fólk sem glímir við vímuefnavanda, það er ómannúðlegt og ýtir undir aukinn vanda hjá fólkinu,“ heldur hún áfram. „Að kljást við vímuefnavanda er oft erfiður og þungbær vandi og því þurfum við ávana- og fíkniefnalöggjöf og stefnu sem tekur utan um fólk, tryggir öryggi þess og eykur líkur á bata frekar en að útskúfa og refsa.

Rannsóknir sýna að afglæpavæðing getur aukið líkurnar á því að fólk sem notar ólögleg vímuefni opni á vímuefnanotkun sína við fag- og heilbrigðisstarfsfólk, en hópurinn veigrar sér við það í núverandi löggjöf. Við viljum að fólk geti treyst heilbrigðisstarfsfólki og talað um notkun sína og mögulega áhyggjur, það er fyrirbyggjandi aðgerð sem eykur líkurnar á því að fólk fái viðeigandi stuðning og jafnvel meðferð mun fyrr. Núverandi löggjöf dregur úr líkunum á þessu, vegna ótta við neikvæðar afleiðingar sem geta fylgt í kjölfarið ef þú segir frá.

Rannsóknir sýna einnig að með afglæpavæðingu aukast líkurnar á því að fólk sem notar ólögleg vímuefni leiti eftir viðbragðsþjónustu þegar bráðatilfelli gerast, hringi í 112 þegar ofskömmtun á vímuefnum á sér stað, þegar það verður fyrir kynferðisofbeldi eða öðru ofbeldi. Með því að afglæpavæða er verið að draga úr þröskuldum að margs konar þjónustu í kerfunum okkar fyrir þennan hóp. Afglæpavæðing er í rauninni öryggismál og aukið jafnræði.

Með afglæpavæðingu á neysluskömmtun er hugsunin að færa málaflokkinn frá lögreglu og réttarvörslukerfinu og yfir í félags- og heilbrigðiskerfið.“

Það er kominn tími til að kveðja, en Svala segir frá því að þegar hún var sex ára heimsótti hún reglulega föður sinn á áfangaheimili. Hann náði góðum bata og vann innan meðferðargeirans. Svala kynntist því ung fólki sem glímdi við fíkn og það varð til þess að hún upplifði aldrei ótta eða fyrirlitningu gagnvart því. Hún hefur mikla samkennd með öðrum og hefur þá trú að aukin þekking og meiri fagmennska í viðbrögðum við þessum vanda muni skila meiri og betri árangri en við höfum hingað til séð.