Innlent | mbl | 3.9.2020 | 17:32 | Uppfært 19:48

Starfsmaðurinn sem greindi sýnið hættur

Starfsmaðurinn sem málið snertir hafði verið í veikindaleyfi um nokkurt skeið en ekki er hægt að fullyrða að heilsubrestur starfsmannsins hafi stuðlað að því sem gerðist. mbl.is/Árni Sæberg

Strax og mál konu sem var greind með leghálskrabbamein þrátt fyrir að hafa fengið neikvæða niðurstöðu í leghálsskimun hjá leitarstöð Krabbameinsfélagsins kom upp í lok júní fór í gang víðtæk endurskoðun á þeim sýnum sem viðkomandi starfsmaður frumurannsóknarstofu Leitarstöðvar Krabbameinsfélagsins hafði rannsakað. Starfsmaðurinn lét af störfum að eigin ósk í upphafi árs.

„Kom þá í ljós að fleiri sýni, sem hann hafði rannsakað á árinu 2018, voru talin gefa ástæðu til frekari skoðunar. Tekið skal fram að ekkert þeirra tilfella var jafn alvarlegt og fyrrgreint mál þar sem um var að ræða mun vægari frumubreytingar og er því að öllum líkindum um einangrað tilvik að ræða. Um 2,5% sýna starfsmannsins hafa verið metin á þann hátt að ástæða sé til að boða viðkomandi konur í frekari skoðun,“ segir í tilkynningu frá Krabbameinsfélaginu.

Frétt af mbl.is

Ekki vaknað grunur um jafn alvarlegt atvik

Hafði verið í veikindaleyfi

Starfsmaðurinn sem málið snertir hafði verið í veikindaleyfi um nokkurt skeið en ekki er hægt að fullyrða að heilsubrestur starfsmannsins hafi stuðlað að því sem gerðist. Hann lét af störfum hjá leitarstöðinni að eigin ósk í febrúar 2020. Hann hefur verið upplýstur um málið og fengið aðgang að áfallahjálp.

Frétt af mbl.is

Þrjátíu konur fengu rangar niðurstöður

Forsaga málsins er sú að skjólstæðingur Krabbameinsfélagsins var greindur með leghálskrabbamein þrátt fyrir að hafa fengið neikvæða niðurstöðu í leghálsskimun hjá leitarstöð Krabbameinsfélagsins árið 2018. Leghálssýni konu, sem komið hafði í skoðun hjá kvensjúkdómalækni og sent var til rannsóknar á frumurannsóknarstofu leitarstöðvarinnar, var ranglega greint. Niðurstöður rannsóknarinnar voru á þá leið að frumubreytingar greindust ekki. Í sumar kom í ljós að konan er með leghálskrabbamein.

Ná að koma í veg fyrir 90% tilvika

Í tilkynningunni kemur fram að rannsóknir hafi sýnt að skimun fyrir leghálskrabbameini nái aldrei að greina öll tilfelli þar sem hætta er á að krabbamein geti myndast. Með reglubundinni skimun er hægt að koma í veg fyrir 90% tilvika.

„Þegar leghálskrabbamein greinist fer af stað hefðbundið verklag. Í því felst að kannað er hvort konan hafi þegið boð í leghálsskimun og ef svo er eru sýnin skoðuð að nýju. Þetta er gert til þess að kanna hvort sýnin hafi verið rétt greind á sínum tíma. Í flestum tilfellum leiðir skoðunin í ljós að ekki voru sjáanleg merki um frumubreytingar. Jafnvel eru dæmi um, við greiningu krabbameins, að í innan við ársgömlum sýnum hafi ekki greinst neitt óeðlilegt,“ segir í tilkynningunni.

„Í ákveðnum tilfellum þegar krabbamein kemur upp hefur það ekki greinst við skimun og getur ástæðan annaðhvort verið sú að krabbameinið þróaðist á skömmum tíma eða sú að greining sýnisins hafi verið röng. Röng greining þýðir þó ekki sjálfkrafa að um mistök hafi verið að ræða. Greining frumubreytinga í leghálsi er flókið ferli og það er ekki alltaf einfalt að sjá hvort frumubreytingar séu eðlilegar eða óeðlilegar. Þegar sýnið frá árinu 2018 er skoðað að nýju sést að frumubreytingarnar hefðu átt að vera greinanlegar.

Árið 2019 ný smásjá tekin í notkun

Almennt eru 10% allra sýna sem koma til rannsóknar hjá leitarstöð Krabbameinsfélagsins skimuð handahófskennt af tveimur ólíkum starfsmönnum. Þetta verklag er þáttur í eftirliti með gæðum skimananna sem framkvæmdar eru á rannsóknarstofunni. Árið 2019 var tekin í notkun ný tölvustýrð smásjá á frumurannsóknarstofunni þar sem gervigreind forskimar öll sýni og dregur fram þá hluta sýnanna sem ástæða er til að skoða betur. Tilkoma tækisins dregur enn frekar úr hættu á mannlegum mistökum.

Skýrar reglur gilda um það þegar alvarleg atvik sem þessi koma upp á heilbrigðisstofnunum. Þegar í ljós kom í lok júní síðastliðnum að um slíkt atvik væri að ræða tilkynntu stjórnendur Leitarstöðvar Krabbameinsfélagsins samstundis um það til Embættis landlæknis, auk þess sem viðbragðsáætlun félagsins var virkjuð.“

Um 2,5% sýna gáfu tilefni til annarrar rannsóknar

Viðbrögð Krabbameinsfélagsins við máli konunnar hafa falist í eftirfarandi aðgerðum:

Hafin hefur verið ítarleg rannsókn á atvikinu og er Embætti landlæknis, sem einnig framkvæmir sína eigin sjálfstæðu rannsókn, upplýst um niðurstöður hennar jafnóðum.
Endurskoðun sýnanna hófst í júlí síðastliðnum og nær yfir 6.000 sýni frá árunum 2017-2019 sem umræddur starfsmaður hafði haft með höndum. Nú hafa 1.800 sýni verið skoðuð aftur og af þeim hefur þótt ástæða til að kalla 2,5% viðkomandi kvenna í frekari skoðun.
Haft hefur verið samband við konuna sem greinst hafði og þær upplýsingar staðfestar að sýnið hafi verið ranglega greint árið 2018.
Þá var starfsmaðurinn, sem þá hafði fyrir nokkru látið af störfum, einnig upplýstur um málið og honum veittur aðgangur að áfallahjálp.
Haft hefur verið samband við þær konur þar sem endurskoðun sýna hefur leitt í ljós frumubreytingar. Hingað til hafa um 2,5% sýna þessa tiltekna starfsmanns á þessu tímabili gefið tilefni til að kalla konur í aðra skoðun. Í engum af þeim tilfellum hefur krabbamein verið greint.
Konur sem kallaðar eru í aðra skimun fá flýtimeðferð og fá niðurstöðu skimunarinnar innan tveggja daga nú í stað 4-6 vikna áður. Í þeim tilfellum sem tekin eru HPV sýni lengist þessi tími um 5 daga í viðbót. HPV veiran (Human Papilloma Virus) er veiran sem orsakar leghálskrabbamein.
Þá hefur verið bætt við mannafla á leitarstöðinni til að flýta endurskoðun þeirra sýna sem rannsóknin nær til.
Í kjölfar þess að málið kom til umfjöllunar í fjölmiðlum hefur félagið óskað eftir upplýsingum frá lögmanni konunnar, sem sagst hefur í fjölmiðlum vera með upplýsingar um eitt eða tvö mál til viðbótar, svo hægt sé að skoða þau sérstaklega. Þá hefur Krabbameinsfélagið einnig óskað eftir að Embætti landlæknis taki þau mál til skoðunar.