Heilbrigðisstarfsfólk þorir ekki að tilkynna mistök

Rann­saka ætti nán­ar um 7.000 af þeim 16.000 dauðsföll­um sem verða á norsk­um spít­öl­um ár­lega. Þetta er mat vís­indaráðs í Nor­egi. Á sama tíma ber­ast heil­brigðis­yf­ir­völd­um miklu færri ábend­ing­ar á ári hverju. Fjallað er um málið á vef norska dag­blaðsins Af­ten­posten.

Sam­kvæmt ný­leg­um lög­um í Nor­egi ber starfs­fólki á norsk­um sjúkra­hús­um að til­kynna heil­brigðis­yf­ir­völd­um um uppá­kom­ur sem leiddu til eða hefðu getað leitt til al­var­legs skaða sjúk­lings. Árið 2008 barst land­læknisembætti lands­ins rúm­lega 2.000 ábend­ing­ar, en að mati vís­indaráðs hefði á sama tíma átt að skoða um 7.000 dauðsföll nán­ar.

Í síðustu viku skrifaði Af­ten­posten um norska konu sem lést af völd­um maga­sára þar sem hún fékk ranga sjúk­dóms­grein­ingu á sjúkra­hús­inu í Østfold. Land­læknisembættið norska vissi ekki af mál­inu fyrr en form­leg kvört­un barst frá ætt­ingj­um kon­unn­ar.

„Við gagn­rýn­um það harðlega að starfs­fólk sjúkra­húss­ins hafi ekki til­kynnt okk­ur um at­vikið. Við ger­um kröfu um að það sé gert,“ seg­ir Knut Fredrik Thorne hjá land­læknisembætt­inu í Østfold.

Terje Kili, aðstoðarfor­stjóri hjá norsku neyt­enda­stof­unni, tel­ur að land­læknisembætti lands­ins ber­ist ekki ábend­ing­ar um all­ar uppá­kom­ur sök­um þess að heil­brigðis­starfs­fólk í Nor­egi þori ekki að til­kynna um slíkt. Seg­ir hann sam­töl við starfs­fólk spít­ala benda til þess að það sé hrætt við að vera rekið úr starfi kjafti það frá.

Lausn­in felst að hans mati í því að veita heil­brigðis­starfs­fólki tæki­færi á því að til­kynna um læknamis­tök eða grun­sam­leg dauðsföll nafn­laust þannig að það eigi ekki á hættu að vera rekið. Hann vill einnig að kvört­un­ar­ferlið verði fært frá land­læknisembætt­inu til sam­taka sem fjalla um ör­yggi sjúk­linga. Hann er ekki einn um þessa skoðun sína.

„Höfuðástæðan fyr­ir því að okk­ur ber­ast svona fáar til­kynn­ing­ar er að viss hætta er alltaf á því að sá sem kvart­ar verði rek­inn eða refsað með öðrum hætti. Við telj­um að þessi ótti geri það að verk­um að heil­brigðis­starfs­fólk segi ekki frá uppá­kom­um,“ seg­ir Mari­anne Tinnå, sem starfar hjá sam­tök­um sem fjalla um ör­yggi sjúk­linga.
 
Hún bend­ir á að í þeim lönd­um þar sem heil­brigðis­starfs­fólk gefst kost­ur á að koma með ábend­ing­ar nafn­laust ber­ist mun fleiri ábend­ing­ar. Bend­ir hún á Dan­mörku sem dæmi um það, en þar var til­kynn­inga­kerf­inu ein­mitt breytt á þá leið að heil­brigðis­starfs­fólk gat komið með nafn­laus­ar ábend­ing­ar.

Fyr­ir breyt­ingu árið 2004 bár­ust 6.000 kvart­an­ir í Dan­mörku, en eft­ir breyt­ingu bár­ust um 20.000 kvart­an­ir ann­ars veg­ar árið 2007 og hins veg­ar 2008. Þess ber að geta að í Dan­mörku er hægt að kvarta þegar at­vik hefðu getað leitt til skaða en ekki bara al­var­legs skaða eins og er í Nor­egi.

Bæði Alþjóðaheil­brigðis­stofn­un og Evr­ópu­sam­bandið hafa mælst til þess að stjórn­völd komi upp þannig kerfi á heil­brigðis­stofn­un­um sín­um að auðveld­lega megi læra af þeim mis­tök­um sem gerð séu og að starfs­fólk sé ekki hrætt við að til­kynna um mis­tök.

Ekki er langt síðan Krist­ín Lund-Hamm­eren, ís­lensk kona sem býr í Nor­egi, lýsti því í Morg­un­blaðinu og á mbl.is þegar lækn­ar á Østfold sjúkra­hús­inu í Fredrikstad í Nor­egi fram­kvæmdu á henni keis­ara­sk­urð án nægi­legr­ar deyf­ing­ar.

• 2 blogg um frétt­ina

Bloggað um frétt­ina

• Guðrún María Óskars­dótt­ir.: Umboðsmaður sjúk­linga er nauðsyn­leg­ur í hinum um­fangs­miklu heil­brigðis­kerf­um.
• Dögg Páls­dótt­ir: Þekkt vanda­mál