Vistheimilanefnd telur ljóst að börn sem vistuð voru á fullorðinsdeildum Kópavogshælis hafi í verulegum mæli þurft að sæta líkamlegu og andlegu ofbeldi meðan á vistun stóð. Þá hafi stjórnvöld í verulegum mæli vanrækt að skapa skilyrði þar sem unnt hefði verið að mæta lögbundnum kröfum um aðbúnað barna.
Þetta er á meðal niðurstaðna skýrslu vistheimilanefndar sem forsætisráðherra skipaði. Nefndin skilaði í dag skýrslu til dómsmálaráðherra sem fjallar um vistun barna á Kópavogshæli 1952 til 1993.
Þar er í samræmi við erindisbréf lýst starfsemi stofnunarinnar, tildrögum þess að börn voru vistuð þar, opinberu eftirliti með starfseminni og leitast við að varpa ljósi á hvort börn hafi þar sætt illri meðferð eða ofbeldi. Þá eru settar fram tillögur til úrbóta.
Eitt af hlutverkum nefndarinnar var að fjalla um tildrög þess að börn voru vistuð á Kópavogshæli. Einnig átti nefndin að leitast við að staðreyna eins og kostur væri hvort og þá í hvaða mæli börn sem vistuð voru á Kópavogshæli hefðu sætt illri meðferð eða ofbeldi meðan á dvölinni stóð.
Gagnrýnt hve langan tíma það tók stjórnvöld að uppfylla skýrar lagaskyldur um að opna barnadeildir
Ályktanir vistheimilanefndar um tildrögin eru eftirfarandi:
- Vistheimilanefnd telur ekki ástæðu til að draga í efa að foreldrar eða forsjáraðilar, eða barnaverndarnefnd eftir atvikum, hafi samþykkt vistun barna sinna og gerir því ekki athugasemdir við form ákvarðana um vistun barna á Kópavogshæli.
- Vistheimilanefnd ályktar að talsvert skorti á að stjórnvöld hafi markað skýra stefnu í lögum, lögskýringargögnum og við almenna stefnumótun um hvers konar stofnun Kópavogshæli hafi átt að vera á hverjum tíma. Þá verður að gagnrýna skort á samræmi milli laga og framkvæmdar. Skilgreiningar í lögum og stefnumörkun um þá þjónustu sem hælið veitti hafi þannig ekki verið fyllilega í samræmi við forsendur sem lágu almennt að baki ákvörðunum um vistun barna.
- Vistheimilanefnd gagnrýnir hve langan tíma það tók stjórnvöld að uppfylla skýrar lagaskyldur um að opna barnadeildir við Kópavogshæli. Nefndin verður að álykta á þann veg að vistun barna með fullorðnum á deildum Kópavogshælis hafi skort fullnægjandi lagastoð. Þá verður að gagnrýna að jafnvel eftir að barnadeildir opnuðu hafi börn enn verið vistuð á fullorðinsdeildum hælisins.
- Vistheimilanefnd telur að miðað við þekkingu hvers tíma hafi grunur um einhvers konar þroskahömlun verið fyrir hendi í flestum þeim málum sem nefndin hefur skoðað. Er það þó niðurstaða nefndarinnar að ekki hafi verið lögð nægilega mikil áhersla á að tryggja að lögbundið mat á greind og andlegum þroska barns hafi legið til grundvallar ákvörðun um vistun.
- Vistheimilanefnd gagnrýnir sérstaklega að ekki hafi verið tryggt að þær forsendur sem lágu að baki ákvörðun um vistun barns á Kópavogshæli hafi verið fyllilega í samræmi við ákvæði laga og stefnumótunar um hælið.
Líkamlegri og andlegri heilsu barna var mikil hætta búin
Ályktanir vistheimilanefndar um hvort börn hefðu sætt illri meðferð eða ofbeldi eru eftirfarandi:
- Vistheimilanefnd telur ljóst að stjórnvöld hafi í verulegum mæli vanrækt að skapa skilyrði þar sem unnt hefði verið að mæta lögbundnum kröfum um aðbúnað barna sem vistuð voru á Kópavogshæli. Þá gagnrýnir nefndin sérstaklega hversu margir bjuggu á Kópavogshæli mun lengur en mælt var með þar sem fólki stóðu ekki til boða nauðsynleg búsetuúrræði annars staðar. Nefndin ályktar að þessi staða hafi almennt skapað verulega hættu á að börn vistuð á Kópavogshæli hafi þurft að þola illa meðferð eða ofbeldi meðan á vistun þeirra stóð.
- Vistheimilanefnd telur ljóst að börn sem vistuð voru á fullorðinsdeildum Kópavogshælis hafi í verulegum mæli þurft að sæta líkamlegu og andlegu ofbeldi meðan á vistun stóð. Að mati nefndarinnar gefa fyrirliggjandi upplýsingar ekki nægilegt tilefni til að álykta um líkur á kynferðisofbeldi gagnvart þessum hópi barna. Nefndin telur að börn á fullorðinsdeildum hælisins hafi í verulegum mæli þurft að þola illa meðferð, þ.e. líkamlega, tilfinningalega, vitsmunalega og félagslega vanrækslu, svo og vanrækslu varðandi umsjón og öryggi. Nefndin telur ljóst að líkamlegri og andlegri heilsu margra þessara barna hafi verið mikil hætta búin og neikvæðar líkamlegar, sálrænar eða félagslegar afleiðingar þessa verið varanlegar.
- Vistheimilanefnd telur ljóst að börn sem vistuð voru á Efra-Seli og á barnadeildum Kópavogshælis hafi í einhverjum mæli þurft að sæta líkamlegu og andlegu ofbeldi meðan á vistun stóð. Að mati nefndarinnar liggja fyrir upplýsingar um kynferðislegt ofbeldi í afmörkuðum tilvikum en fyrirliggjandi gögn þykja ekki gefa nægilegt tilefni til að álykta um líkur á frekara ofbeldi af þessu tagi. Þá telur nefndin að börnin á Efra-Seli og á barnadeildunum hafi í verulegum mæli þurft að þola illa meðferð, það er líkamlega, tilfinningalega, vitsmunalega og félagslega vanrækslu, svo og vanrækslu varðandi umsjón og öryggi. Nefndin telur ljóst að líkamlegri og andlegri heilsu margra þessara barna hafi verið mikil hætta búin og neikvæðar líkamlegar, sálrænar eða félagslegar afleiðingar þessa verið varanlegar.
Heilbrigðisráðuneytið vanrækti skyldur sínar
Vistheimildanefnd átti enn fremur að lýsa því hvernig opinberu eftirliti með starfsemi Kópavogshælis var háttað. Við mat á því hvort opinbert eftirlit með starfsemi Kópavogshælis hafi verið fullnægjandi má greina á milli ytra og innra eftirlits. Ályktanir vistheimilanefndar um þetta atriði eru eftirfarandi:
- Vistheimilanefnd ályktar að heilbrigðisráðuneytið hafi vanrækt eftirlitsskyldur sínar með því að marka ekki skýra stefnu og setja lögbundnar reglugerðir sem skýrt hefðu getað hlutverk og starfsemi Kópavogshælis og aðbúnað barna á hverjum tíma. Þá hafi ráðuneytið ekki uppfyllt það eftirlitshlutverk sitt að tryggja að starfsemi Kópavogshælis uppfyllti skilyrði laga og reglugerða sem um hælið giltu á hverjum tíma.
- Vistheimilanefnd ályktar að barnaverndarráð Íslands, stjórnarnefnd Ríkisspítala, stjórnarnefnd um málefni þroskaheftra, stjórnarnefnd um málefni fatlaðra og landlæknir hafi vanrækt eftirlitsskyldur sínar með því að láta hjá líða að skipuleggja og sinna markvissu, reglubundnu eftirliti með starfsemi Kópavogshælis. Þá hafi þessum aðilum borið að leggja meira af mörkum í því skyni að tryggja fyrir sitt leyti að starfsemi Kópavogshælis uppfyllti skilyrði laga og reglugerða sem um hælið giltu á hverjum tíma. Nefndin átelur sérstaklega að eftirlitsaðilar hafi vanrækt að grípa til kerfisbundinna og skipulagðra ráðstafana eða annarra viðbragða til að bregðast við viðvarandi gagnrýni og ábendingum sem fram komu í úttektum, áætlunum og með margvíslegum öðrum hætti á starfstíma Kópavogshælis.
- Vistheimilanefnd ályktar að forstöðumaður sem starfaði frá 1952–1956 hafi vanrækt stjórnunar- og eftirlitsskyldur sínar með því að gæta þess ekki að ákvarðanir um vistun barna á Kópavogshæli hefðu fullnægjandi lagastoð og að aðbúnaður barna samræmdist gildandi lögum. Nefndin telur að talsvert hafi skort á að forstöðumaður sem starfaði frá 1956–1987 og yfirlæknir sem starfaði frá 1956–1993 hafi sinnt stjórnunar- og eftirlitshlutverkum sínum með viðunandi hætti. Nefndin gagnrýnir þessa yfirstjórnendur fyrir að hafa ekki gætt þess að ákvarðanir um vistun barna hefðu fullnægjandi lagastoð. Þá telur nefndin alvarlegt hve á skorti að þessir yfirstjórnendur gripu til ráðstafana til að reyna að tryggja að aðstæður og þjónusta við börnin samræmdist gildandi lögum og reglugerðum hverju sinni. Sérstaklega telur nefndin að þessum yfirstjórnendum hafi borið að bregðast við og grípa til frekari ráðstafana til að koma í veg fyrir að börn sem vistuð voru á Kópavogshæli þyrftu að þola illa meðferð og ofbeldi af því tagi og í þeim mæli sem gögnin lýsa. Nefndin gagnrýnir að framkvæmdastjóri sem starfaði frá 1987–1993 hafi ekki lagt sig nægilega fram við að tryggja skráningu og varðveislu upplýsinga um einstaklinga sem vistaðir voru á Kópavogshæli.
Móta verði nýtt fyrirkomulag um könnun og uppgjör sanngirnisbóta vegna illrar meðferðar og ofbeldis gagnvart börnum
Þá ber nefndinni að leggja grundvöll að tillögum til stjórnvalda um frekari viðbrögð ef ástæða þykir til. Tillögur nefndarinnar eru eftirfarandi:
- Vistheimilanefnd mælir eindregið með því að mótað verði nýtt fyrirkomulag um könnun og uppgjör sanngirnisbóta vegna illrar meðferðar og ofbeldis gagnvart börnum á stofnunum.
- Vistheimilanefnd skorar á Alþingi og stjórnvöld að tryggja, efla og verja full mannréttindi fyrir fatlað fólk til jafns við aðra og skapa því skilyrði til að lifa sjálfstæðu lífi.
- Vistheimilanefnd hvetur til þess að gerð verði úttekt á störfum réttindagæslumanna og persónulegra talsmanna. Nefndin undirstrikar nauðsyn þess að tryggja að umfang þjónustunnar nái því lágmarki að tryggja fötluðu fólki aðstoð við hvers konar réttindagæslu. Sérstaklega verði að huga að aðstoð við fólk með þroskahömlun í tengslum við frekari kannanir á illri meðferð og ofbeldi og við uppgjör sanngirnisbóta eftir atvikum.
- Vistheimilanefnd hvetur stjórnvöld til að kanna frekar umfang og eðli ofbeldis gegn fötluðum börnum og grípa til markvissra aðgerða til að koma í veg fyrir ofbeldi gegn fötluðum börnum í samfélaginu.
- Vistheimilanefnd mælir með því að mótað verði sérstakt verkefni um að fötluð börn njóti verndar barnaverndaryfirvalda, lögreglu, ákæruvalds og dómskerfis eftir atvikum, við rannsókn, meðferð og þjónustu vegna gruns um líkamlegt, andlegt eða kynferðislegt ofbeldi.
- Vistheimilanefnd hvetur Alþingi og stjórnvöld til að forgangsraða í þágu þess að tryggja rétt fatlaðs fólks til sjálfstæðs lífs. Tryggja verði heildstæða, samfellda og örugga þjónustu sniðna að einstaklingsþörfum. Leggja beri sérstaka áherslu á snemmtæka íhlutun og þjónustu við fötluð börn og fjölskyldur þeirra.
- Vistheimilanefnd hvetur Alþingi og stjórnvöld eindregið til að sjá um að húsnæði fyrir fatlað fólk uppfylli skilyrði laga 59/1992, með síðari breytingum, um málefni fatlaðs fólks, og reglugerðar nr. 1054/2010, um þjónustu við fólk á heimili sínu. Nefndin leggur áherslu á að skipulagt verði reglubundið og markvisst eftirlit með aðstæðum og aðbúnaði fólks í mismunandi búsetuúrræðum.
- Vistheimilanefnd hvetur stjórnvöld til að kanna og tryggja að gripið hafi verið til lögbundinna ráðstafana til að koma í veg fyrir nauðung í þjónustu við fatlað fólk. Telur nefndin brýnt að séð verði til þess að ákvæði um bann við beitingu nauðungar gildi um alla þá fagaðila sem veita börnum þjónustu í daglegu lífi, svo sem á heimilum, stofnunum, leikskólum, skólum eða í annars konar úrræðum.