Innlent | mbl | 10.4.2017 | 13:29 | Uppfært 14:46

Borga mest 24.600 á mánuði

Heilsugæsla miðbæjarins við Vesturgötu er ein 15 opinberra heilsugæsla á höfuðborgarsvæðinu. mbl.is/Árni Sæberg

Þann 1. maí næstkomandi tekur gildi nýtt greiðsluþátttökukerfi vegna heilbrigðisþjónustu. Markmiðið með því er að lækka útgjöld þeirra einstaklinga sem þurfa mikið á heilbrigðisþjónustu að halda og hafa greitt háar fjárhæðir fyrir þá þjónustu.

Þetta kemur fram í upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands.

Í nýju greiðsluþátttökukerfi mun enginn greiða meira en ákveðna hámarksfjárhæð í hverjum mánuði fyrir heilbrigðisþjónustu. Þessar fjárhæðir eru tilgreindar í reglugerð um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu.

Hámarksgreiðslan verður almennt 24.600 krónur. Hún verður þó lægri hjá öldruðum, öryrkjum og börnum eða 16.400 krónur. Börn með sama fjölskyldunúmer samkvæmt skilgreiningu Þjóðskrár Íslands teljast sem einn einstaklingur í greiðsluþátttökukerfinu.

Frétt af mbl.is

Fátæktargildra að veikjast á Íslandi

Nýbreytni í kerfinu

Sú nýbreytni er í nýju greiðsluþátttökukerfi að greiðslur sjúkratryggðra einstaklinga fyrir þjónustu vegna þjálfunar, læknishjálpar o.fl. telja saman upp í hámarksgjald, að því er Sjúkratryggingar Íslands greina frá.

Þannig falla greiðslur fyrir þjónustu sem veitt er á heilsugæslustöðvum og sjúkrahúsum, heilbrigðisþjónustu sem veitt er hjá sjálfstætt starfandi læknum, sjúkraþjálfurum, iðjuþjálfum, talmeinafræðingum og sálfræðingum sem Sjúkratryggingar Íslands hafa samið við, undir kerfið. Enn fremur greiðslur fyrir meðferð húðsjúkdóma, sem veitt er af öðrum heilbrigðisstarfsmönnum en læknum, samkvæmt samningum.

Tekið verður tillit til greiðslusögu einstaklinga fyrir gildistöku nýs greiðsluþátttökukerfis, til að draga úr háum greiðslum við upphaf nýs fyrirkomulags. Skoðað verður hvað greitt hefur verið fyrir heilbrigðisþjónustu á tímabilinu 1. desember 2016 – 30. apríl 2017.

Landspítalinn í Fossvogi. mbl.is/Sigurður Bogi Sævarsson

Kostnaðarþátttaka einstaklinga

Þegar reiknað er út hvað einstaklingur á að greiða fyrir heilbrigðisþjónustu hverju sinni er skoðað hversu mikið hann hefur safnað upp í hámarksgreiðslu og hver greiðsla hans ætti að vera samkvæmt gjaldskrá. Ef kostnaður einstaklings samkvæmt gjaldskrá fyrir þjónustuna nemur samanlagt hærri fjárhæð en mánaðarlegu hámarki greiða Sjúkratryggingar Íslands mismuninn.

Við ákvörðun á greiðsluþátttöku einstaklings er tekið tillit til stöðu í byrjun mánaðar og það sem greitt er fyrir heilbrigðisþjónustu í þeim mánuði. Ef þessar samanlögðu greiðslur eru lægri en 24.600 kr. (16.400 kr. fyrir lífeyrisþega og börn) tekur einstaklingurinn þátt í kostnaðinum þar til þeirri fjárhæð er náð.

Þetta þýðir að einstaklingar, aðrir en lífeyrisþegar og börn, greiða aldrei hærra gjald en 24.600 kr. í mánuði. Þegar þeirri hámarksgreiðslu er náð greiða þeir allt að 4.100 kr. á mánuði að jafnaði. Lífeyrisþegar greiða aldrei hærra gjald en 16.400 kr. í mánuði. Þegar þeirri hámarksgreiðslu er náð greiða þeir allt að 2.733 kr. á mánuði að jafnaði. Ólíkt því sem gildir í núverandi kerfi fyrnast áunninn réttindi einstaklinga ekki við áramót.

45 þúsund greiddu meira en 80 þúsund

Samkvæmt gögnum Sjúkratrygginga Íslands greiddu 45 þúsund einstaklingar / fjölskyldur meira en 80.000 kr. fyrir heilbrigðisþjónustu á árinu 2016. Með nýju greiðsluþátttökukerfi mun engin greiða svo háar fjárhæðir fyrir heilbrigðisþjónustu á einu ári. Í nýju kerfi myndu um 155 þúsund af um 270 þúsund einstaklingum / fjölskyldum sem sóttu heilbrigðisþjónustu á síðasta ári, greiða minna eða það sama fyrir þjónustuna en í núverandi kerfi. Um 115 þúsund munu greiða meira fyrir þjónustuna en í núverandi kerfi.

Dæmi: Samanburður á kostnaði við heilbrigðisþjónustu hjá einstakling sem þarf að fara í aðgerð á öxl og síðan í sjúkraþjálfun í framhaldi af aðgerðinni.

Núverandi kerfi:

Jón greiðir 35.200 kr. fyrir axlaraðgerðina hjá sérfræðing á stofu. Hann fer síðan í sjúkraþjálfun. Greiðsluþátttaka hans er 100% fyrir fyrstu 5 skiptin í þjálfun og greiðir hann þá 6.036 kr. fyrir hvern tíma í þjálfun. Eftir 5 skipti er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga 20% og þá lækkar gjaldið fyrir sjúkraþjálfunartímann í 4.829 kr. Jón þarf að fara í 10 þjálfunartíma eftir aðgerðina. Samtals greiðir hann 54. 325 kr. fyrir sjúkraþjálfun. Fyrir aðgerðina og 10 tíma í þjálfun í kjölfar aðgerðar greiðir Jón því 89.525 kr.

Greiðsluþátttökukerfi:

Jón þurfti ekki að nýta sér neina heilbrigðisþjónustu síðasta hálfa árið fyrir gildistöku nýs kerfis. Hann fer í aðgerð á stofu sérfræðings og greiðir 24.600 kr. fyrir aðgerðina (hámarksgjald) í maí. Hann fer síðan í þrjá tíma í sjúkraþjálfun í maí, en þar sem hann er búin að greiða hámarksgjaldið í mánuðinum þá greiðir hann ekkert gjald fyrir þjálfunina.

Í júní heldur Jón áfram hjá sjúkraþjálfara, hann kemur í fjögur skipti í þjálfun í júní. Þar sem hann var búinn að greiða hámarksgjald í maí þá greiðir hann 4.100 kr. fyrir fyrsta tímann í þjálfuninni en ekkert gjald fyrir næstu þrjú skiptin. Í júlí heldur Jón áfram í þjálfun, hann kemur í þrjú skipti í þjálfun, hann greiðir 4.100 kr. fyrir fyrsta tímann en ekkert gjald fyrir hin tvö skiptin. Fyrir aðgerðina og 10 tíma í sjúkraþjálfun í kjölfar aðgerðar greiðir Jón samtals 32.800 kr.

Ef Jón sækir hins vegar enga heilbrigðisþjónustu í júlí og fer ekki fyrr en tveimur mánuðum síðar (í ágúst) þá þarf hann að greiða 8.200 kr. fyrir heilbrigðisþjónustu í þeim mánuði (4.100 kr. x2).

Greiðsluþátttaka einstaklinga er reiknuð í gagnagrunni sem Sjúkratryggingar Íslands starfrækja. Upplýsingar um greiðsluþátttöku verða aðgengilegar fyrir almenning í Réttindagátt SÍ á heimasíðu Sjúkratrygginga Íslands.

Réttindagátt er upplýsingarveita þar sem einstaklingur getur nálgast upplýsingar um réttindi sín og notkun á heilbrigðisþjónustu.

Velferðarráðuneytið. mbl.is/Golli

Geta farið upp í 69.700 á ári

Það sem einstaklingur þarf að greiða fyrir heilbrigðisþjónustu hækkar um hver mánaðamót sem nemur 1/6 af mánaðarlegri hámarksgreiðslu, þ.e. 4.100 krónur hjá almennum notanda en 2.733 krónur hjá lífeyrisþegum og börnum.

Greiðslur almenns notanda í nýju kerfi geta á 12 mánaða tímabili numið að hámarki 69.700 kr. en verða þó aldrei hærri en 24.600 kr. á mánuði. Þetta á við um þá sem hafa ekki þurft að greiða fyrir heilbrigðisþjónustu sl. fimm mánuði að því marki að þeir njóti afsláttar í nýja greiðsluþátttökukerfinu.

Sá sem hefur áunnið sér fullan afslátt þegar nýja greiðsluþátttökukerfið tekur gildi og þarf í hverjum mánuði að sækja sér heilbrigðisþjónustu sem veitir honum rétt á hámarksafslætti, greiðir á 12 mánaða tímabili að hámarki 49.200 kr. á ári. Kerfið ver þannig þá sem þurfa að jafnaði mikið á þjónustu heilbrigðiskerfisins að halda.

32.800 krónur í staðinn fyrir 100 þúsund

Samkvæmt upplýsingum Sjúkratrygginga Íslands mun kostnaður einstaklinga vegna heilbrigðisþjónustu lækka í þeim tilfellum þar sem einstaklingur hefur þurft á mikilli þjónustu að halda. Sem dæmi má nefna einstakling sem hefur þurft að nota heilbrigðisþjónustu í miklum mæli á þriggja mánaða tímabili. Undir kostnað hans fellur koma á bráðamóttöku, endurteknar myndgreiningar, komugjöld á sjúkrahús og heilsugæslu auk greiðslna til sérgreinalækna og rannsóknir. Í núverandi kerfi er hann að greiða rúmar 100 þús. kr. fyrir þessa þjónustu. Eftir gildistöku nýs greiðsluþátttökukerfis þann 1. maí n.k. myndi kostnaðarþátttaka einstaklings fyrir sömu þjónustu vera 32.800 krónur.

Áunnin réttindi fyrnast ekki

Einnig má nefna dæmi um einstakling sem hefur þurft að nýta sér mikla heilbrigðisþjónustu yfir 18 mánaða tímabil. Á árinu 2016 var kostnaður hans vegna heilbrigðisþjónustu 129 þús. kr. og 85 þús. kr. á árinu 2017, samanlagt hefur hann því greitt 214 þús. kr. fyrir heilbrigðisþjónustu á þessu tímabili. Eftir gildistöku nýs greiðsluþátttökukerfis myndi þessi einstaklingur ekki greiða meira en því sem nemur 24.600 kr. á einum mánuði fyrir sömu þjónustu. Eftir það greiðir hann ekki meira en 4.100 kr. á mánuði að jafnaði. Ólíkt því sem gildir í núverandi kerfi fyrnast áunninn réttindi einstaklinga ekki við áramót. Kostnaðarþátttaka hans vegna sömu þjónustu yrði því 118 þús. kr. á sama tímabili.

Ný reglugerð um tilvísanakerfi fyrir börn

Samkvæmt upplýsingum Sjúkratrygginga Íslands mun velferðarráðuneytið setja reglugerð sem kveður á um tilvísanakerfi fyrir börn. Reglugerðin tekur einnig gildi 1. maí næstkomandi.

Gert er ráð fyrir að börn með tilvísun greiði ekkert gjald fyrir komu til sérgreinalæknis. Börn sem sækja þjónustu án tilvísunar greiði hins vegar þriðjung af því sem sjúkratryggðir almennt greiða. Börn með umönnunarmat og börn yngri en tveggja ára þurfa þó ekki tilvísun. Tilvísanakerfið tekur til sérhæfðrar læknisþjónustu, rannsókna, geisla- og myndgreininga sem sérgreinalæknir telur þörf á í tengslum við greiningu eða meðferð.

Læknir sem gefur út tilvísun ákveður gildistíma hennar. Gildistími verður í samræmi við faglegt mat heimilis- eða heilsugæslulæknis hverju sinni, hann skal þó almennt ekki vera lengri en eitt ár. Þó er heimilt að ákveða að tilvísun fyrir börn með langvinna sjúkdóma eða fötlun gildi í allt að tíu ár.