Tilheyrir öxlin handleggnum?

Málinu er lýst þannig í úrskurði nefndarinnar, að einstaklingur hafi orðið fyrir frítímaslysi en í tjónstilkynningu var atvikum lýst þannig: „Var á leiðinni upp í rúm að fara að sofa. Studdi mig við hægri handlegg, lagði líkamsþunga á hægri olnboga/öxl, við það að fá þungann á sig gaf sig eitthvað í öxlinni, það small í og ég fann strax mikinn verk.“

Niðurstöður segulómunar sýndu áberandi bjúg og fyrirferðaraukningu í supraspinatus-vöðvanum eins og eftir áverka en um er að ræða einn þeirra vöðva sem liggja frá herðablaðinu og festast á upphandleggsbeinið.

Einstaklingurinn krafðist bóta úr fjölskyldutryggingu sinni en vátryggingafélagið hafnaði því með þeim rökum, að ekki væri um utanaðkomandi atburð að ræða sem valdið hefði meiðslum á líkama og væru skilyrði slysahugtaks vátryggingaréttar því ekki uppfyllt. Því var tryggingatakinn ósammála og vísaði til þess að samkvæmt skilmálum vátryggingarinnar væri þess aðeins krafist að um skyndilegan atburð, en ekki utanaðkomandi, væri að ræða þegar um væri að tefla meiðsli á útlimum og tannbrot. Öxlin tilheyrði handleggnum og væri því um meiðsli á útlim að ræða. Sagði hann að samkvæmt anatómískum skilgreiningum væru bein, liðbönd og vöðvar axlargrindarinnar svo og axillan á milli þeirra hluti af efri útlimum. Þeir vöðvar sem hefðu orðið fyrir áverka teldust þá til vöðva handleggsins. Sagði hann að vildi tryggingafélagið skilgreina útlimi með öðrum hætti en tíðkaðist samkvæmt almennum málskilningi og innan læknisfræði yrði þess að vera sérstaklega getið í skilmálum.

Vísað til nefndar

Deilunni var vísað til úrskurðarnefndarinnar og í bréfi tryggingafélagsins til nefndarinnar var vísað til þess að í skilmála vátryggingarinnar væri slys skilgreint sem skyndilegur utanaðkomandi atburður sem veldur meiðslum þess sem tryggður er og gerðist án vilja hans. Við meiðsli á útlimum og vegna tannbrota væri þess þó aðeins krafist að um skyndilegan atburð væri að ræða sem veldur meiðslum á líkama tryggðs og gerðist án vilja hans. Gögn málsins bæru með sér að um axlarmeiðsl væri að ræða en ekki meiðsli á útlim. Þyrfti því skilyrðið um utanaðkomandi atburð jafnframt að vera uppfyllt. Svo væri ekki og bótaskylda því ekki fyrir hendi.

Nefndin segir að í skilmálum fjölskyldutryggingar vátryggingafélagsins, þar sem fjallað er um slysatryggingu í frítíma, komi fram að með slysi sé átt við „skyndilegan, utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem vátryggður er og gerist án vilja hans“. Jafnframt komi fram í greininni að við meiðsli á útlimum sé þess eingöngu krafist að um „skyndilegan atburð sé að ræða sem veldur meiðslum á líkama vátryggðs og gerist án vilja hans“. Óumdeilt virðist, að ekki hafi verið um utanaðkomandi atburð að ræða og þá komi til skoðunar hvort um meiðsli á útlim hafi verið að ræða.

Tryggingatakinn lagði m.a. fram útprentaða ritrýnda grein um líffærafræði beina, vöðva, tauga o.fl. en þar kemur fram að öxl teljist hluti upphandleggs. Þá lagði hann fram útprentun af vef alfræðiorðabókarinnar Britannica þar sem fram kemur að þeir vöðvar sem einstaklingurinn hlaut áverka á, séu hluti upphandleggsins. Í miskatöflu örorkunefndar væri fjallað um axlaráverka í kafla sem ber heitið „útlimaáverkar“.

„Lausleg skoðun nefndarinnar, en rétt er að taka fram að nefndarmenn eru lögfræðimenntaðir og búa ekki yfir sértækri læknisfræðilegri þekkingu, virðist þá benda til þess að tækt sé að telja öxl annað hvort [sic] til handleggs eða búks, og séu því tvær skilgreiningar færar. Virðist þá viðurkennt að þau bein sem finna má í öxlinni séu hluti baksins en að axlarvöðvar tengist handleggnum og teljist þá jafnframt til hans, þ.e. útlims. Virðist skoðun nefndarinnar því benda til þess að umræddir vöðvar teljist hluti upphandleggs, þrátt fyrir að það virðist ekki í algeru samræmi við almennan málskilning að telja öxl hluta útlims,“ segir orðrétt í úrskurði nefndarinnar.

Hún bætir við að í skilmálum tryggingafélagsins, sem séu einhliða samdir af félaginu, sé ekki að finna nánari skilgreiningu á „útlim“ en telja verði að félaginu sé í lófa lagið að setja fram ítarlegri skilgreiningu. Hafi röksemdum einstaklingsins hvað varðar læknisfræðilegar skilgreiningar og umfjöllun um miskatöflu örorkunefndar ekki verið hnekkt. Því verði að telja að nægilega hafi verið sýnt fram á að um skyndileg meiðsli á útlim sé að ræða og því sé bótaskylda fyrir hendi.