Tilheyrir öxlin handleggnum?

Mál­inu er lýst þannig í úr­sk­urði nefnd­ar­inn­ar, að ein­stak­ling­ur hafi orðið fyr­ir frí­tíma­slysi en í tjónstil­kynn­ingu var at­vik­um lýst þannig: „Var á leiðinni upp í rúm að fara að sofa. Studdi mig við hægri hand­legg, lagði lík­amsþunga á hægri oln­boga/​öxl, við það að fá þung­ann á sig gaf sig eitt­hvað í öxl­inni, það small í og ég fann strax mik­inn verk.“

Niður­stöður seg­ulóm­un­ar sýndu áber­andi bjúg og fyr­ir­ferðar­aukn­ingu í supra­spinatus-vöðvan­um eins og eft­ir áverka en um er að ræða einn þeirra vöðva sem liggja frá herðablaðinu og fest­ast á upp­hand­leggs­beinið.

Ein­stak­ling­ur­inn krafðist bóta úr fjöl­skyldu­trygg­ingu sinni en vá­trygg­inga­fé­lagið hafnaði því með þeim rök­um, að ekki væri um ut­anaðkom­andi at­b­urð að ræða sem valdið hefði meiðslum á lík­ama og væru skil­yrði slysa­hug­taks vá­trygg­inga­rétt­ar því ekki upp­fyllt. Því var trygg­inga­tak­inn ósam­mála og vísaði til þess að sam­kvæmt skil­mál­um vá­trygg­ing­ar­inn­ar væri þess aðeins kraf­ist að um skyndi­leg­an at­b­urð, en ekki ut­anaðkom­andi, væri að ræða þegar um væri að tefla meiðsli á út­lim­um og tann­brot. Öxlin til­heyrði hand­leggn­um og væri því um meiðsli á út­lim að ræða. Sagði hann að sam­kvæmt anatómísk­um skil­grein­ing­um væru bein, liðbönd og vöðvar axl­ar­grind­ar­inn­ar svo og ax­ill­an á milli þeirra hluti af efri út­lim­um. Þeir vöðvar sem hefðu orðið fyr­ir áverka teld­ust þá til vöðva hand­leggs­ins. Sagði hann að vildi trygg­inga­fé­lagið skil­greina út­limi með öðrum hætti en tíðkaðist sam­kvæmt al­menn­um málskiln­ingi og inn­an lækn­is­fræði yrði þess að vera sér­stak­lega getið í skil­mál­um.

Vísað til nefnd­ar

Deil­unni var vísað til úr­sk­urðar­nefnd­ar­inn­ar og í bréfi trygg­inga­fé­lags­ins til nefnd­ar­inn­ar var vísað til þess að í skil­mála vá­trygg­ing­ar­inn­ar væri slys skil­greint sem skyndi­leg­ur ut­anaðkom­andi at­b­urður sem veld­ur meiðslum þess sem tryggður er og gerðist án vilja hans. Við meiðsli á út­lim­um og vegna tann­brota væri þess þó aðeins kraf­ist að um skyndi­leg­an at­b­urð væri að ræða sem veld­ur meiðslum á lík­ama tryggðs og gerðist án vilja hans. Gögn máls­ins bæru með sér að um axl­ar­meiðsl væri að ræða en ekki meiðsli á út­lim. Þyrfti því skil­yrðið um ut­anaðkom­andi at­b­urð jafn­framt að vera upp­fyllt. Svo væri ekki og bóta­skylda því ekki fyr­ir hendi.

Nefnd­in seg­ir að í skil­mál­um fjöl­skyldu­trygg­ing­ar vá­trygg­inga­fé­lags­ins, þar sem fjallað er um slysa­trygg­ingu í frí­tíma, komi fram að með slysi sé átt við „skyndi­leg­an, ut­anaðkom­andi at­b­urð sem veld­ur meiðslum á lík­ama þess sem vá­tryggður er og ger­ist án vilja hans“. Jafn­framt komi fram í grein­inni að við meiðsli á út­lim­um sé þess ein­göngu kraf­ist að um „skyndi­leg­an at­b­urð sé að ræða sem veld­ur meiðslum á lík­ama vá­tryggðs og ger­ist án vilja hans“. Óum­deilt virðist, að ekki hafi verið um ut­anaðkom­andi at­b­urð að ræða og þá komi til skoðunar hvort um meiðsli á út­lim hafi verið að ræða.

Trygg­inga­tak­inn lagði m.a. fram út­prentaða ritrýnda grein um líf­færa­fræði beina, vöðva, tauga o.fl. en þar kem­ur fram að öxl telj­ist hluti upp­hand­leggs. Þá lagði hann fram út­prent­un af vef al­fræðiorðabók­ar­inn­ar Brit­annica þar sem fram kem­ur að þeir vöðvar sem ein­stak­ling­ur­inn hlaut áverka á, séu hluti upp­hand­leggs­ins. Í miska­töflu ör­orku­nefnd­ar væri fjallað um axlaráverka í kafla sem ber heitið „út­lima­á­verk­ar“.

„Laus­leg skoðun nefnd­ar­inn­ar, en rétt er að taka fram að nefnd­ar­menn eru lög­fræðimenntaðir og búa ekki yfir sér­tækri lækn­is­fræðilegri þekk­ingu, virðist þá benda til þess að tækt sé að telja öxl annað hvort [sic] til hand­leggs eða búks, og séu því tvær skil­grein­ing­ar fær­ar. Virðist þá viður­kennt að þau bein sem finna má í öxl­inni séu hluti baks­ins en að axl­ar­vöðvar teng­ist hand­leggn­um og telj­ist þá jafn­framt til hans, þ.e. út­lims. Virðist skoðun nefnd­ar­inn­ar því benda til þess að um­rædd­ir vöðvar telj­ist hluti upp­hand­leggs, þrátt fyr­ir að það virðist ekki í al­geru sam­ræmi við al­menn­an málskiln­ing að telja öxl hluta út­lims,“ seg­ir orðrétt í úr­sk­urði nefnd­ar­inn­ar.

Hún bæt­ir við að í skil­mál­um trygg­inga­fé­lags­ins, sem séu ein­hliða samd­ir af fé­lag­inu, sé ekki að finna nán­ari skil­grein­ingu á „út­lim“ en telja verði að fé­lag­inu sé í lófa lagið að setja fram ít­ar­legri skil­grein­ingu. Hafi rök­semd­um ein­stak­lings­ins hvað varðar lækn­is­fræðileg­ar skil­grein­ing­ar og um­fjöll­un um miska­töflu ör­orku­nefnd­ar ekki verið hnekkt. Því verði að telja að nægi­lega hafi verið sýnt fram á að um skyndi­leg meiðsli á út­lim sé að ræða og því sé bóta­skylda fyr­ir hendi.